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Zoom sur la réforme du 100 % Santé

Bonne nouvelle pour les bénéficiaires d’une complémentaire santé responsable et de la complémentaire santé solidaire (CSS) depuis le 1er novembre 2019. Le 100 % Santé fait l’objet d’une réforme qui prévoit la prise en charge intégrale des prestations de soins et d’équipements (aides auditives, lunettes de vue, prothèses dentaires, etc.) sans frais supplémentaires pour l’assuré. Comment fonctionne ce dispositif ?

100 % Santé : de quoi s’agit-il ?

Le dispositif 100 % Santé, déployé progressivement depuis 2019, a été mis en place par Emmanuel Macron. L’objectif de ce programme est de donner accès à des soins de qualité entièrement pris en charge par la Sécurité sociale et par les complémentaires santé à tous les Français. Les postes de dépenses couverts sont 

  • Les soins d’optique ;
  • L’audiologie ;
  • Les soins dentaires.

Pourquoi un tel dispositif ?

Devant la cherté des dépenses pour faire soigner leur vue, leur ouïe et leurs dents, les prises en charge minimes de la Sécurité sociale, il est de notoriété publique que les Français renoncent souvent à ces spécialités, y compris ceux possédant une complémentaire santé responsable ou la complémentaire santé solidaire (CSS).

Comment marche le 100 % Santé ?

Dans son article intitulé « 100 % Santé : des soins pour tous, pris en charge à 100 % », Ameli.fr explique que :

« Toute personne bénéficiant d’un contrat « responsable » par sa mutuelle peut bénéficier de l’offre 100 % Santé.

C’est quoi un contrat responsable ? C’est un contrat qui prévoit des planchers et des plafonds de prise en charge et encourage le patient à respecter le parcours de soins. Les contrats responsables couvrent 98 % des bénéficiaires des contrats complémentaires santé souscrits (1).

3 familles de soins sont concernées :

  • Les aides auditives (audioprothèses) ;
  • L’optique (lunettes de vue) ;
  • Le dentaire (prothèses dentaires).

L’audioprothésiste ou l’opticien consulté proposent un devis : au moins un des équipements proposés doit être un équipement dit 100 % Santé.

Le dentiste consulté propose un devis avec un plan de traitement précisant les soins à réaliser. Dans le devis du dentiste doit figurer le panier 100 % Santé entièrement remboursé, si les soins à réaliser existent dans l’offre 100 % Santé.

Chacun reste libre de choisir son soin ou son équipement. »

Fonctionnement du 100 % Santé optique

Les lunettes de vue (monture et verres) sont prises en charge par l’Assurance Maladie sur prescription médicale. Depuis le 1er janvier 2020, les opticiens proposent une gamme « 100 % Santé », composée d’une sélection de lunettes de vue de qualité (monture et verres), intégralement prises en charge par l’Assurance Maladie et la complémentaire santé (mutuelle).

Quant au panier 100 % Santé optique, le remboursement des verres est entièrement remanié et ne repose plus sur la distinction entre moins ou plus de 18 ans, mais sur la distinction entre un panier assorti de prix limite de vente et remboursement en secteur à prix libres.

La distinction des 2 paniers :

  • Le « panier 100 % santé » permet aux assurés d’accéder à des équipements d’optique sans reste à charge ;
  • Le « secteur à prix libres » avec des tarifs de remboursement fortement minimisés, et, de ce fait, un reste à charge que les contrats responsables des assurances complémentaires permettront de modérer.

Remboursement monture : l’accès à des montures sans reste à charge est possible pour les montures dont le prix est inférieur ou égal à 30 €. Cela correspond à des montures de qualité déjà présentes sur le marché.

Remboursement verres : les verres sont répartis en 2 classes : la classe A qui constitue l’offre 100 % Santé et exclut tout reste à charge et la classe B pour laquelle les prix sont libres.

Les spécifications techniques générales des verres de ces deux classes sont les mêmes, pour éviter toute différence en termes de qualité et performance, notamment :

  • Les trois catégories de verres,
  • Les différentes normes de résistance, de performance optique, etc.,
  • Les traitements anti-rayures et anti-UV.
  • Toutefois, afin de garantir la parfaite qualité de l’offre dénuée de reste à charge, des obligations supplémentaires sont imposées pour les verres du panier 100% santé, tels que :
  • L’inclusion de traitements antireflets,
  • Un indice de réfraction minimal.

Les spécifications techniques des montures des deux classes sont identiques. La nouvelle réglementation autorise le panachage de verres relevant d’une classe et d’une monture appartenant à l’autre classe. En revanche, le panachage de verres de deux classes n’est pas autorisé.

Pour les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire, le panier des lunettes relevant du régime de la Complémentaire santé solidaire est directement aligné sur celui du panier 100 % santé. Les conditions de prise en charge des bénéficiaires enfants et adultes de la Complémentaire santé solidaire sont les mêmes que celles du panier 100 % santé.

Si un bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire renonce par libre choix à un équipement optique « panier 100 % santé » et opte pour un équipement commercialisé par son opticien en secteur à prix libres, il perd le bénéfice de son régime préférentiel et relève du droit commun : il est remboursé dans les mêmes conditions que tout assuré sur la base des tarifs de remboursement du secteur à prix libres.

Fonctionnement du 100 % Santé dentaire

L’offre 100 % Santé dentaire vous donne accès à un large choix de couronnes dentaires, de bridges et de dentiers, entièrement remboursés.

L’offre 100 % Santé concerne :

  • Les couronnes céramo-métalliques et les couronnes céramiques monobloc (zircone et hors zircone) pour les dents visibles (incisives, canines, premières et deuxièmes prémolaires) ;
  • Les couronnes métalliques pour toutes les dents ;
  • Les bridges céramo-métalliques pour le remplacement d’une incisive ;
  • Les bridges entièrement métalliques pour toutes les dents;
  • Les dentiers en résine (prothèses amovibles) pour tout ou partie des dents ;
  • Les réparations ou les changements d’éléments des dentiers.

Toute personne bénéficiant d’un contrat responsable par sa mutuelle (ou complémentaire santé) peut bénéficier de l’offre 100 % Santé dentaire. Un contrat responsable prévoit des planchers et des plafonds de prise en charge. Il représente actuellement 95 % des contrats vendus sur le marché.

Comment faire pour en bénéficier ?

L’offre 100 % Santé dentaire est disponible auprès de tous les dentistes.

Votre dentiste vous proposera un devis avec un plan de traitement précisant les soins à réaliser.

Chaque acte mentionné dans ce devis se réfère à un panier de soins défini par la réforme 100 % Santé.

Il existe trois paniers pour les prothèses dentaires :

  • Le panier 100 % Santé : les couronnes, les bridges, les dentiers sont intégralement remboursés si vous bénéficiez d’un contrat de mutuelle qui le prévoit (« contrat responsable ») ;
  • Le panier aux tarifs maîtrisés : il intègre des couronnes, des bridges et des dentiers dont les prix sont plafonnés. Selon les conditions de votre contrat de mutuelle, il peut y avoir un reste à charge, mais modéré ;
  • Le panier aux tarifs libres : le reste à charge peut être plus important pour vous, selon votre contrat de mutuelle.

Dans le devis de votre dentiste devra figurer le traitement proposé et l’alternative dans le panier 100 % Santé ou, si ce n’est pas techniquement possible, dans le panier aux tarifs maîtrisés. Il vous suffit ensuite de transmettre ce devis à votre mutuelle pour connaître le montant de votre remboursement. Pour en savoir plus sur le devis, lire la partie « Le devis obligatoire : de quoi s’agit-il ? » de cet article.

Fonctionnement du 100 % Santé audiologie

Les informations complètes dans l’article d’Ameli.

Qu’est-ce qu’une complémentaire santé responsable et solidaire ?

Aujourd’hui, on parle beaucoup de responsabilité et de solidarité, toutefois, ces deux termes semblent bien vastes et difficilement compréhensibles, surtout lorsqu’ils sont associés à la complémentaire santé. En effet, comment une complémentaire santé peut-elle être solidaire et responsable ? Quelles sont ses caractéristiques ? Voici des éléments pour mieux comprendre ce concept sérieux, soucieux en réalité de l’égalité entre les consommateurs ?

La complémentaire santé responsable et solidaire, points essentiels

On appelle un contrat de complémentaire santé « responsable » et/ou « solidaire » lorsqu’il respecte un certain nombre de conditions.

La complémentaire santé responsable

Définie par le décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014, la complémentaire santé responsable ANI répond à un cahier des charges très précis. Pour qu’une complémentaire santé soit catégorisée « responsable », elle doit :

  • Faire en sorte que l’assuré consulte son médecin traitant avant, par exemple, de se rendre chez un spécialiste, c’est ce qu’on appelle le parcours de soin coordonnées ;
  • Prendre en charge les garanties minimales légales.

Zoom sur le parcours de soin

Le ministère des Solidarités et de la Santé définit le parcours de soin de la manière suivante :

« Le parcours de soins coordonnés, institué par la loi du 13 août 2004, a pour objectifs de faire bénéficier chaque usager d’un suivi médical coordonné, d’une gestion rigoureuse du dossier médical et d’une prévention personnalisée.

Cela suppose de désigner un médecin traitant qui doit être consulté préférentiellement, notamment avant toute consultation d’un autre professionnel (dit « correspondant »), pour des soins complémentaires ou des examens.

En cas de non-respect de ce parcours, le montant des remboursements est diminué :

  • De 40 % si le montant de l’acte est inférieur ou égal à 25 euros (exemple : une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1) ;
  • De 10 euros pour tout acte supérieur à 25 euros (exemple : une consultation chez un médecin spécialiste de secteur 1).

Certains professionnels de santé peuvent néanmoins être consultés sans passer par le médecin traitant. C’est le cas des gynécologues, ophtalmologues, psychiatres et stomatologues, mais sous certaines conditions.

Dans certains cas (éloignement, urgence), il est possible de consulter un autre médecin sans pénalisation financière.

Il est également possible de consulter un spécialiste sans passer par le médecin traitant dans le cadre d’un protocole de soins établi pour une affection de longue durée ou si ce spécialiste assure le suivi dans le cadre d’une maladie chronique
Enfin, les soins dentaires et les consultations des enfants de moins de seize ans ne sont pas concernés par le dispositif du médecin traitant. »

Ainsi, lorsque l’assuré respecte ce parcours, la complémentaire santé responsable s’engage à rembourser :

  • L’intégralité du ticket modérateur excepté sur les médicaments à 15 % ou 30 % par l’Assurance maladie, les cures thermales et l’homéopathie ;
  • L’intégralité du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée hors établissements médico-sociaux ;
  • Les dépassements d’honoraires pour les médecins adhérents à l’Optam ou à l’Optam-co ;
  • Les paniers « 100 % santé » en optique (lunettes à tarif libre), prothèses dentaires et audioprothèses (aides auditives à tarif libre et à hauteur de 1700 euros par oreille pour les assurés de plus de 20 ans).

En cas de non-respect du parcours de soin par l’assuré, sa complémentaire santé responsable ne remboursera pas :

  • Les dépassements d’honoraires et majorations du ticket modérateur ;
  • Les dépassements d’honoraires en cas d’acte clinique et technique mené par une spécialiste dans la limite de 8 €.

Comment respecter le parcours de soin dans le cadre de sa complémentaire santé solidaire et responsable ?

Voici comment exploiter pleinement votre complémentaire santé solidaire et responsable.

Renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé pour savoir si elle met à votre disposition un réseau de soins donnant accès à des avantages et tarifs préférentiels chez certains professionnels de santé.

Demandez à votre complémentaire santé les coordonnées de professionnels de santé « partenaires tiers-payant » exerçant dans votre secteur géographique pour éviter de faire l’avance des frais de santé.

Consultez le site AMELI pour savoir si votre médecin exerce en secteur 1 (sans dépassement) ou en secteur 2 (avec dépassements autorisés), s’il adhère ou non à un contrat visant à maîtriser les dépassements d’honoraires OPTAM ou OPTAM-CO: les remboursements des dépassements d’honoraires ne sont pas les mêmes dans un cas ou dans l’autre.

Obtenez un devis auprès de votre professionnel de santé en optique, en audiologie et en dentaire et transmettez-le à votre complémentaire santé avant la réalisation des soins ou l’achat d’équipement. Depuis le 1er janvier 2020, ce devis comporte obligatoirement une proposition 100% Santé en optique et en audiologie.

(Source :6 clés pour mieux comprendre & bien choisir sa complémentaire santé – UNOCAM – Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie)

Les dépenses de santé non prises en charge par la complémentaire responsable

Ne sont pas pris en charge par la complémentaire responsable :

  • Le forfait de 1 € sur les consultations ;
  • Les franchises applicables de 0,50 € sur les médicaments ;
  • Les actes de médecins et les actes de biologie ;
  • Les actes paramédicaux ;
  • Les frais de transport au-delà du ticket modérateur de la Sécurité sociale.

La complémentaire santé solidaire

Pour qu’une complémentaire santé soit catégorisée « solidaire » :

  • Elle ne doit pas exiger au ses futurs adhérents de répondre à un questionnaire de santé, ceci afin que ceux-ci ne fassent pas l’objet de discrimination sur leur âge ou leur condition de santé ;
  • Elle ne doit pas moduler ou les augmenter ses tarifs si l’état de santé des futurs adhérents ne correspondent pas à certains critères.

Une mutuelle responsable doit-elle être obligatoirement solidaire ?

Une complémentaire peut être :

  • Responsable ;
  • Solidaire ;
  • Responsable et solidaire.

Comment trouver une complémentaire santé responsable et solidaire ?

Généralement, ce type de complémentaire santé est proposée par l’entreprise, qui peut ainsi bénéficier d’avantages fiscaux intéressants :

  • Une taxation spécifique sur les conventions d’assurance (TSCA), fixée à 7 % du montant des cotisations, contre 14 % pour les complémentaires santé qui ne sont pas solidaires et responsables ;
  • Une part patronale exonérée de charges et de contribution sociale de solidarité des sociétés ;
  • Une part salariale non imposée, dans la limite d’un plafond.

Il est possible d’y adhérer individuellement, sans toutefois bénéficier des mêmes avantages fiscaux prévus pour l’entreprise.

Zoom sur la CSS, complémentaire santé solidaire

Devant le nombre grandissant de personnes étant dans l’impossibilité de faire face à la totalité de leurs dépenses de santé, le gouvernement avait mis en place la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), ainsi que l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS). Depuis le 1er novembre 2019, ces deux formules ont fusionné pour devenir la Complémentaire santé solidaire (CSS). Que faut-il retenir sur cette assurance maladie complémentaire destinée aux personnes dont les ressources sont considérées comme modestes ?

À quoi sert la CSS ?

La Complémentaire santé solidaire s’adresse aux personnes dont les ressources ne dépassent pas un certain plafond et prend en charge la part complémentaire habituellement non remboursée par la Sécurité sociale. Concrètement, les bénéficiaires de la CSS voient leurs dépenses de santé intégralement remboursées dans le respect des plafonds de la Sécurité sociale.

De plus, grâce à la CSS, les bénéficiaires :

  • Ne sont plus soumis aux dépassements d’honoraires sur les tarifs médicaux s’ils respectent leurs parcours de soins, c’est-à-dire en passant d’abord par leur médecin traitant avant d’aller voir un spécialiste ;
  • En cas d’hospitalisation, ils ont droit au remboursement du forfait journalier, c’est-à-dire le montant payable chaque jour l’hébergement hospitalier et les repas ;
  • Ne sont plus soumis à la franchise médicale ou à la participation forfaitaire de 1 € ;
  • Ne sont plus soumis au tiers-payant, c’est-à-dire qu’ils n’ont plus à payer l’avance des frais médicaux. Il est d’ailleurs prévu que les divers organismes de complémentaires santé prennent en charge le tiers payant auprès des hôpitaux publics dès la fin du mois de juin 2021 ;
  • Ont droit à des forfaits de remboursement pour prothèses dentaires, lunettes, aides auditives ;
  • Ont droit à des forfaits de remboursement pour des dispositifs médicaux comme une canne, un fauteuil roulant ou des pansements ;
  • Ont droit à des réductions sur vos billets de train selon la région (s’ils sont bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire gratuite)

Qui peut demander la CSS ?

L’administration accepte une seule demande de Complémentaire santé solidaire par foyer, par foyer, on comprend :

  • Le demandeur ;
  • Son conjoint ou sa conjointe, concubin(e), partenaire pacsé ;
  • Toute personne de moins de 25 ans à la charge du demandeur

Peuvent également faire une demande individuelle de Complémentaire santé solidaire :

  • Les mineurs de moins de 16 ans qui relèvent de l’aide sociale à l’enfance (ASE) ou de la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ) par l’intermédiaire de ces deux organismes ;
  • Les mineurs de plus de 16 ans ayant rompu leurs liens familiaux ;
  • Les personnes de 18 à 25 ans ne vivant plus sous le même toit que leurs parents, ayant rempli une déclaration fiscale séparée (ou s’engageant sur l’honneur et par écrit à le faire l’année suivante) et ne percevant pas de pension alimentaire donnant lieu à déduction fiscale ;
  • Les adultes personnes de 18 à 25 ans, vivant sous le même toit que leurs parents, s’ils sont eux-mêmes parents ou s’ils vont le devenir ;
  • Les étudiants isolés, bénéficiant des aides annuelles d’urgence versées par les Centres régionaux des œuvres universitaires et scolaires (Crous) ;
  • Les conjoints séparés.

Quelles conditions pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire ?

Pour bénéficier de la CSS, il faut :

  • Bénéficier de la prise en charge de ses frais de santé par l’Assurance Maladie en raison de son activité professionnelle ou de sa résidence stable et régulière en France ;

ET

  • Avoir des ressources inférieures à un montant qui dépend de la composition du foyer du demandeur

Les ressources

Les conditions de ressources sont les suivantes et elles concernent les revenus perçus durant les 12 mois avant la demande :

Les ressources sont composées des sommes mentionnées sur l’avis d’imposition et tous les gains perçus par le demandeur :

  • Les salaires nets imposables ;
  • Les revenus non salariés de l’année fiscale précédente ;
  • Les pensions, retraites et rentes y compris veuvage ;
  • Les pensions alimentaires perçues ;
  • Les autres ressources (dons, y compris les dons familiaux, les ressources placées n’ayant pas rapporté de revenus, vente d’objets et gains aux jeux, etc.) ;
  • Les revenus, comme par exemple les salaires et les pensions de retraite ;
  • Les pensions alimentaires ;
  • Les aides financières, y compris les allocations et les dons d’argent ;

Les ressources qui ne sont pas à prendre en compte :

  • Revenu de solidarité active (RSA) et de la prime d’activité,
  • Certaines prestations familiales : l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé, l’allocation de rentrée scolaire,
  • Allocation de base de la prestation d’accueil du jeune enfant et du complément de libre choix du mode de garde,
  • Certaines prestations liées à la dépendance : la prestation complémentaire pour recours à une tierce personne,
  • Majorations pour tierce personne ainsi que de la prestation de compensation du handicap, de l’allocation compensatrice pour tierce personne et de l’allocation personnalisée d’autonomie,
  • Certaines prestations liées à la maladie ou à la maternité : les indemnités complémentaires et allocations de remplacement versées aux non-salariés,
  • D’autres prestations : les bourses d’études de l’enseignement soumises à condition de ressources, les aides et secours financiers à caractère ponctuel versés par des organismes à vocation sociale ou affectés à des dépenses dans les domaines du logement, des transports, de l’éducation et de la formation, les indemnités et allocations versées,
  • Les revenus du capital qui ne sont pas imposables : livret A, livret jeune, livret développement durable, par exemple.

Comment faire une demande de Complémentaire santé solidaire ?

Il est possible de faire une demande de CSS par internet, depuis le site AMELI ou par courrier, envoyé par la Poste ou déposé en main propre auprès de la Sécurité sociale, accompagné de tous les justificatifs demandés par l’administration.

Quels sont les documents demandés pour faire une demande de CSS ?

Il est essentiel de préparer un dossier aussi complet que possible afin de faciliter la demande de Complémentaire santé solidaire. Voici une liste pratique, il ne faut pas hésiter à contacter l’Assurance maladie pour confirmer :

  • Avis d’impôt ou de situation déclarative à l’impôt (Asdir) ;
  • Avis de taxe foncière ;
  • Avis de taxe locale d’habitation ;
  • Si le demandeur a à l’étranger au cours des 12 derniers mois : justificatif de situation fiscale et sociale de chaque pays concerné ;
  • Si le demandeur de la CSS est également demandeur du RSA : attestation de ressources fournie par la Caf ou la MSA.

(Sources : Complémentaire santé solidaire (ex-CMU-C) – www.service-public.fr/ et Qui peut bénéficier de la Complémentaire santé solidaire et comment ? – www.ameli.fr)