Aujourd’hui, on parle beaucoup de responsabilité et de solidarité, toutefois, ces deux termes semblent bien vastes et difficilement compréhensibles, surtout lorsqu’ils sont associés à la complémentaire santé. En effet, comment une complémentaire santé peut-elle être solidaire et responsable ? Quelles sont ses caractéristiques ? Voici des éléments pour mieux comprendre ce concept sérieux, soucieux en réalité de l’égalité entre les consommateurs ?

La complémentaire santé responsable et solidaire, points essentiels

On appelle un contrat de complémentaire santé « responsable » et/ou « solidaire » lorsqu’il respecte un certain nombre de conditions.

La complémentaire santé responsable

Définie par le décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014, la complémentaire santé responsable ANI répond à un cahier des charges très précis. Pour qu’une complémentaire santé soit catégorisée « responsable », elle doit :

• Faire en sorte que l’assuré consulte son médecin traitant avant, par exemple, de se rendre chez un spécialiste, c’est ce qu’on appelle le parcours de soin coordonnées ;
• Prendre en charge les garanties minimales légales.

Zoom sur le parcours de soin

Le ministère des Solidarités et de la Santé définit le parcours de soin de la manière suivante :

« Le parcours de soins coordonnés, institué par la loi du 13 août 2004, a pour objectifs de faire bénéficier chaque usager d’un suivi médical coordonné, d’une gestion rigoureuse du dossier médical et d’une prévention personnalisée.

Cela suppose de désigner un médecin traitant qui doit être consulté préférentiellement, notamment avant toute consultation d’un autre professionnel (dit « correspondant »), pour des soins complémentaires ou des examens.

En cas de non-respect de ce parcours, le montant des remboursements est diminué :

• De 40 % si le montant de l’acte est inférieur ou égal à 25 euros (exemple : une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1) ;
• De 10 euros pour tout acte supérieur à 25 euros (exemple : une consultation chez un médecin spécialiste de secteur 1).

Certains professionnels de santé peuvent néanmoins être consultés sans passer par le médecin traitant. C’est le cas des gynécologues, ophtalmologues, psychiatres et stomatologues, mais sous certaines conditions.

Dans certains cas (éloignement, urgence), il est possible de consulter un autre médecin sans pénalisation financière.

Il est également possible de consulter un spécialiste sans passer par le médecin traitant dans le cadre d’un protocole de soins établi pour une affection de longue durée ou si ce spécialiste assure le suivi dans le cadre d’une maladie chronique
Enfin, les soins dentaires et les consultations des enfants de moins de seize ans ne sont pas concernés par le dispositif du médecin traitant. »

Ainsi, lorsque l’assuré respecte ce parcours, la complémentaire santé responsable s’engage à rembourser :

• L’intégralité du ticket modérateur excepté sur les médicaments à 15 % ou 30 % par l’Assurance maladie, les cures thermales et l’homéopathie ;
• L’intégralité du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée hors établissements médico-sociaux ;
• Les dépassements d’honoraires pour les médecins adhérents à l’Optam ou à l’Optam-co ;
• Les paniers « 100 % santé » en optique (lunettes à tarif libre), prothèses dentaires et audioprothèses (aides auditives à tarif libre et à hauteur de 1700 euros par oreille pour les assurés de plus de 20 ans).

En cas de non-respect du parcours de soin par l’assuré, sa complémentaire santé responsable ne remboursera pas :

• Les dépassements d’honoraires et majorations du ticket modérateur ;
• Les dépassements d’honoraires en cas d’acte clinique et technique mené par une spécialiste dans la limite de 8 €.

Comment respecter le parcours de soin dans le cadre de sa complémentaire santé solidaire et responsable ?

Voici comment exploiter pleinement votre complémentaire santé solidaire et responsable.

Renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé pour savoir si elle met à votre disposition un réseau de soins donnant accès à des avantages et tarifs préférentiels chez certains professionnels de santé.

Demandez à votre complémentaire santé les coordonnées de professionnels de santé « partenaires tiers-payant » exerçant dans votre secteur géographique pour éviter de faire l’avance des frais de santé.

Consultez le site AMELI pour savoir si votre médecin exerce en secteur 1 (sans dépassement) ou en secteur 2 (avec dépassements autorisés), s’il adhère ou non à un contrat visant à maîtriser les dépassements d’honoraires OPTAM ou OPTAM-CO: les remboursements des dépassements d’honoraires ne sont pas les mêmes dans un cas ou dans l’autre.

Obtenez un devis auprès de votre professionnel de santé en optique, en audiologie et en dentaire et transmettez-le à votre complémentaire santé avant la réalisation des soins ou l’achat d’équipement. Depuis le 1er janvier 2020, ce devis comporte obligatoirement une proposition 100% Santé en optique et en audiologie.

(Source :6 clés pour mieux comprendre & bien choisir sa complémentaire santé – UNOCAM – Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie)

Les dépenses de santé non prises en charge par la complémentaire responsable

Ne sont pas pris en charge par la complémentaire responsable :

• Le forfait de 1 € sur les consultations ;
• Les franchises applicables de 0,50 € sur les médicaments ;
• Les actes de médecins et les actes de biologie ;
• Les actes paramédicaux ;
• Les frais de transport au-delà du ticket modérateur de la Sécurité sociale.

La complémentaire santé solidaire

Pour qu’une complémentaire santé soit catégorisée « solidaire » :

• Elle ne doit pas exiger au ses futurs adhérents de répondre à un questionnaire de santé, ceci afin que ceux-ci ne fassent pas l’objet de discrimination sur leur âge ou leur condition de santé ;
• Elle ne doit pas moduler ou les augmenter ses tarifs si l’état de santé des futurs adhérents ne correspondent pas à certains critères.

Une mutuelle responsable doit-elle être obligatoirement solidaire ?

Une complémentaire peut être :

• Responsable ;
• Solidaire ;
• Responsable et solidaire.

Comment trouver une complémentaire santé responsable et solidaire ?

Généralement, ce type de complémentaire santé est proposée par l’entreprise, qui peut ainsi bénéficier d’avantages fiscaux intéressants :

• Une taxation spécifique sur les conventions d’assurance (TSCA), fixée à 7 % du montant des cotisations, contre 14 % pour les complémentaires santé qui ne sont pas solidaires et responsables ;
• Une part patronale exonérée de charges et de contribution sociale de solidarité des sociétés ;
• Une part salariale non imposée, dans la limite d’un plafond.

Il est possible d’y adhérer individuellement, sans toutefois bénéficier des mêmes avantages fiscaux prévus pour l’entreprise.