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Glossaire de la complémentaire santé

(Source : Glossaire de l’assurance complémentaire santé – L’Union des Complémentaires Santé – UNOCAM)

Voici un glossaire des termes les plus couramment utilisés dans l’univers de la complémentaire santé.

Adhérent / Assuré / Souscripteur

Dans le cadre d’un contrat individuel, la personne physique qui a adhéré ou souscrit un contrat de complémentaire santé est désignée soit par le terme d’adhérent soit par celui d’assuré selon que ledit contrat relève d’une mutuelle, d’une institution de prévoyance ou d’une entreprise d’assurance et selon la nature du contrat. Dans le cadre d’un contrat collectif, l’adhérent est l’entreprise qui a adhéré au règlement de l’organisme complémentaire ou souscrit un contrat collectif auprès de lui et les assurés sont les salariés et anciens salariés. Ces derniers sont les bénéficiaires des garanties. Les assurés sont donc les personnes auxquelles s’appliquent les garanties du contrat, sans qu’elles en soient nécessairement les souscripteurs. Leurs ayants droit peuvent également bénéficier de ces mêmes garanties dans les conditions définies au contrat.

Ayant droit

Ayant droit au sens de l’Assurance Maladie Obligatoire :

L’ayant droit est une personne qui n’est pas assuré social à titre personnel mais qui bénéficie des prestations de l’Assurance Maladie Obligatoire du fait de ses liens avec un assuré social, en tant qu’enfant mineur d’un assuré social, par exemple. Depuis le 1er janvier 2016, la protection universelle maladie (PUMA) est mise en place. Les personnes majeures sans activité professionnelle ont droit à la prise en charge de leurs frais de santé à titre personnel, sous réserve de résider en France de manière stable et régulière. Elles n’ont plus besoin d’être rattachées à un assuré social ouvrant droit. Ainsi, la notion d’ayant droit disparaît progressivement pour les personnes majeures.

Ayant droit au sens de l’assurance maladie complémentaire :

L’ayant droit est une personne qui bénéficie de l’assurance maladie complémentaire d’un assuré / adhérent / participant en raison de ses liens familiaux avec celui-ci. Cette définition d’ayant droit peut varier selon les organismes et est précisée dans les documents contractuels.

Assurance Maladie Obligatoire (AMO)

L’Assurance Maladie Obligatoire comprend l’ensemble des régimes obligatoires (RO) couvrant tout ou partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents. Elle permet de couvrir la prise en charge des frais de santé engagés et/ou de compenser une perte de revenu liée à une incapacité physique de travail.

Synonymes : régimes obligatoires (de protection sociale) (RO), Sécurité sociale, régimes de base.

Base de remboursement (BR)

C’est le tarif servant de référence à l’Assurance Maladie Obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. Le prix facturé au patient peut, dans certaines situations, être supérieur à la base de remboursement. Exemple : consultation réalisée par un médecin de secteur 2.

On parle de :

Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l’Assurance Maladie Obligatoire. Il s’agit d’un tarif fixé par une convention signée entre l’Assurance Maladie Obligatoire et les représentants de cette profession.

Tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l’Assurance Maladie Obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention.

Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.

Synonymes : tarif de responsabilité (TR), tarif de convention (TC), tarif d’autorité (TA), tarif de référence, base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), base de remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire.

Bénéficiaire

Personne physique qui bénéficie des garanties de complémentaire santé, soit :

  • En tant qu’assuré ou adhérent ;
  • En tant qu’ayant droit, du fait de ses liens avec l’assuré (enfant ou conjoint par exemple).

Consultation médicale

C’est l’examen physique et/ou mental d’un patient par un médecin généraliste ou spécialiste, un chirurgien-dentiste ou une sagefemme, généralement effectué au cabinet du professionnel de santé, en centre de santé ou au sein d’un établissement de santé, ou à distance, dans le cadre d’une téléconsultation.

Contrat collectif

C’est un contrat d‘assurance maladie complémentaire à adhésion obligatoire ou facultative souscrit par un employeur au bénéfice de ses salariés et généralement de leurs ayants droit (ou par une personne morale par exemple, une association, au bénéfice de ses membres et de leurs ayants droit). Lorsqu’il est à adhésion obligatoire, le contrat doit, d’une part, se conformer aux exigences prévues pour les contrats responsables et, d’autre part, respecter des niveaux de garanties minimum spécifiques pour les prothèses dentaires et certains équipements d’optique médicale.

Synonyme : contrat groupe

Contrat individuel

C’est un contrat d’assurance maladie complémentaire souscrit par un individu pour son propre compte. L’adhérent ou assuré peut éventuellement en faire bénéficier ses ayants droit, selon les clauses du contrat.

Cotisation

Dans le cadre d’un contrat de complémentaire santé, c’est le montant dû par l’adhérent ou assuré en contrepartie du bénéfice des garanties et des éventuels services associés proposés par l’organisme complémentaire d’assurance maladie : c’est le prix de la couverture complémentaire santé. On ajoute les taxes auxquelles sont assujetties les couvertures complémentaires santé (taux de 13,27 % dans le cas le plus général) pour obtenir le prix à payer.

Délai d’attente

Il s’agit de la période au cours de laquelle une garantie ne s’applique pas – ou de manière limitée – bien que l’assuré cotise. Elle commence à courir à compter du jour de la souscription, de l’adhésion à la couverture complémentaire santé ou de son renouvellement ou à l’occasion d’un changement de garantie en cours de contrat. Depuis le 1er janvier 2016, les couvertures complémentaires santé responsables ne peuvent pas prévoir de délai d’attente pour les produits et équipements en lien avec le caractère responsable du contrat.

Demande de prise en charge par l’organisme complémentaire d’assurance maladie

La demande formulée auprès de l’organisme complémentaire d’assurance maladie, avant d’engager certaines dépenses (hospitalisation, prothèses dentaires…) permet de vérifier que les soins envisagés sont bien couverts par la garantie et, le cas échéant, de demander à bénéficier d’une dispense d’avance des frais. En pratique, c’est souvent le professionnel de santé ou l’établissement qui effectue cette démarche pour le compte de l’assuré ou adhérent, sur la base d’un devis.

Zoom sur la complémentaire santé pour les enseignants

En tant qu’enseignant employé par l’Éducation nationale, vous pouvez sélectionner une complémentaire santé parmi un éventail de prestataires spécialement dédiés à votre catégorie professionnelle. Vous avez également vous pouvez également souscrire une assurance santé individuelle. Si vous êtes enseignant dans le secteur privé, vous serez pris en charge par l’assurance santé souscrite par l’établissement qui vous emploie.

L’enseignant est-il obligé de souscrire une complémentaire santé ?

Contrairement à ce que l’on peut croire, les fonctionnaires employés par l’Éducation nationale ne sont pas obligés de souscrire une complémentaire santé afin de compléter leur régime d’Assurance maladie obligatoire. Si tel est votre choix, notez cependant que les remboursements proposés par la Sécurité sociale tendent à être de moins en moins intéressants financièrement, qu’il s’agisse des dépenses pour les dents, les lunettes ou même l’hospitalisation. N’oublions pas que certains actes médicaux ne sont tout simplement pas remboursés.

Quant aux enseignants du privé, ils sont en droit d’être dispensé de souscription à la complémentaire santé proposée par leur établissement employeur.

Quelles sont les mutuelles santé pour les enseignants ?

Les enseignants du secteur public sont rattachés à la Sécurité sociale des enseignants, elle-même rattachée au ministère de l’Éducation nationale. Cette Sécurité sociale est quant à elle gérée par la MGEN (Mutuelle générale de l’Éducation nationale). Elle abrite :

  • La MAGE (Mutuelle autonome générale de l’éducation) ;
  • La MAIF (Mutuelle d’assurance des instituteurs de France) ;
  • Le CME (Crédit Mutuel enseignant).

Comment choisir une mutuelle enseignant ?

Voici les détails des 3 mutuelles citées ci-dessus.

La MAGE : Personnels de la fonction publique :

Adhérent principal

Personnels en activité fonctionnaires, stagiaires, contractuels relevant des Ministères :

  • De l’Éducation nationale, de l’Enseignement supérieur et de la Recherche
  • De la Culture et de la Communication,
  • De la Jeunesse et des Sports,
  • Et exerçant dans un établissement public.

La famille : bénéficiaire conjoint et bénéficiaire enfant

  • Le conjoint
  • Le concubin
  • Le pacsé
  • Enfant mineur à charge
  • Enfant majeur à charge de moins de 28 ans poursuivant des études

La MAIF (Mutuelle d’assurance des instituteurs de France)

4 offres

  • Une offre étudiant futur enseignant ;
  • Une offre professeur stagiaire ;
  • Une offre jeune enseignant ;
  • Une offre Assurance Pro : le contrat « Offre Métiers de l’Éducation » qui protège et accompagne les souscripteurs dans la pratique de leur métier.

Le CME (Crédit Mutuel enseignant)

Le Crédit Mutuel Enseignant s’adresse aux personnels enseignants, techniques et administratifs, actifs ou retraités :

  • Du monde de l’Éducation nationale (premier et second degré, enseignement supérieur, doctorants et agents territoriaux rattachés à l’enseignement);
  • De l’enseignement public agricole ;
  • De la recherche ;
  • Du rectorat et de l’inspection académique ;
  • Des écoles supérieures du professorat et de l’éducation (ESPE), du centre national d’éducation à distance (CNED), des groupements d’établissements (GRETA), des centres de formation d’apprentis (CFA), des conservatoires, des services d’enseignement et de recherche en formation d’adultes (SERFA), et leurs étudiants ;
  • De l’enseignement privé sous contrat avec l’État.

Quel intérêt de souscrire une complémentaire santé ?

Les remboursements prévus par la Sécurité sociale sont partiels, aussi, pour de très nombreux actes médicaux, les bénéficiaires doivent tout de même participer aux dépenses, c’est ce que l’on appelle le ticket modérateur (TM) et les dépassements d’honoraires.

Pour éviter de se retrouver avec des factures imprévues ou trop lourdes, il est fortement conseillé de souscrire une complémentaire santé individuelle, hors du cadre de l’Éducation nationale. Afin de trouver la formule de couverture qui vous convient, prenez le temps nécessaire afin de comparer les offres et surtout demandez des devis, car les cotisations sont différentes d’un prestataire à un autre.

Zoom sur la mutuelle pour les enseignants du secteur privé

Depuis 2016, les employeurs du secteur privé ont l’obligation de proposer une mutuelle de groupe à leurs salariés. Ainsi, depuis cette date, les enseignants du privé doivent obligatoirement souscrire à cette formule de couverture santé, à moins qu’ils ne soient dispensés pour les raisons suivantes :

  • Ils possèdent déjà d’une complémentaire santé ;
  • Ils possèdent déjà d’une couverture collective (par exemple, en tant qu’ayant droit) ;
  • Ils sont en contrat à durée déterminée (CDD) de moins de 3 mois au sein de leur entreprise ;
  • Ils travaillent à temps très partiel ou ils sont apprenti et soumis à une cotisation représentant 10 % ou plus de leur salaire ;
  • Ils bénéficient de la CSS, complémentaire conçue pour les ménages modestes.

Cette mutuelle groupée permet une prise de 50 % minimum de la cotisation mensuelle à la complémentaire santé, offre un panier de soins garanti, qui couvre les dépenses de base :

  • Le ticket modérateur : il s’agit de la participation financière qui revient au patient après remboursement de la Sécurité sociale. Par exemple, la consultation chez le médecin traitant conventionné et de secteur 1 est de 25 euros. Cette somme est remboursée à 70 % par la Sécurité sociale, les 30 % restant étant à la charge du patient sans complémentaire santé.
  • Le forfait journalier hospitalier : il s’agit de la facture pour l’hébergement et les repas à l’hôpital. Comptez 20 € par jour en hôpital et clinique privée conventionnée et 15 € en psychiatrie;
  • Les frais dentaires : en tant qu’enseignant du privé, votre mutuelle entreprise doit prévoir 100 % de remboursement pour les actes médicaux. Quant aux frais dentaires, la prise en charge est de 125 % du tarif de base ;
  • Les frais d’optique : la mutuelle collective de l’employeur doit prévoir un remboursement de 100 € pour les verres simples et la monture, 150 € pour une combinaison de verre simple et de verre complexe et pour la monture, 200 € pour des verres complexes et la monture.

La couverture santé enseignant, un sujet important

Enseignants du public comme du privé, vous bénéficiez d’une couverture santé proposée par votre employeur, mais couvre-t-elle la totalité de vos besoins ? Prenez en considération les dépenses médicales qui risquent d’être à vos frais et jouez la carte la sécurité en souscrivant une complémentaire santé individuelle pour plus de tranquillité d’esprit !

Quelle est la meilleure complémentaire santé pour une femme enceinte ?

La complémentaire santé est « un système d’assurance maladie qui complète celui de la Sécurité sociale en intervenant sous forme d’un complément de remboursement des soins. » (Wikipédia). Bien entendu, elle concerne également les femmes durant leur grossesse, mais aussi après. Que faut-il retenir ?

Dépenses de santé pendant la grossesse : que dit la loi ?

Selon le site officiel de l’Administration française, les examens médicaux obligatoires dans le cadre du suivi de votre grossesse (maternité) sont pris en charge à 100 % du tarif conventionnel de la sécurité sociale. Cela comprend les examens depuis le début de la grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement.

Concernant ces examens prénataux obligatoires, ils sont au nombre de 7, à savoir :

1er examen8e/12e semaine de grossesseEntretien médical, déclaration administrative de la grossesse, check-up médical : toxoplasmose, analyses sanguines, 1re échographie
2e examen12e/16e semaine de grossesseDifférents examens de grossesse : trisomie, col de l’utérus, bucco-dentaire
3e examen17e/21e semaine de grossesseLa 2e échographie (sexe de l’enfant), examens complémentaires
4e examen22e/26e semaine de grossesseL’examen hépatite B et contrôle du développement du bébé
5e examen27e/31e semaine de grossesseLes examens de routine, préparation à l’accouchement
6e examen32e/36e semaine de grossesseDernière échographie, contrôle de la croissance du bébé, du bon fonctionnement des organes et de son positionnement
7e examenÀ partir de la 37e semaine de grossesseVérification de la position du bébé et préparation des conditions de l’accouchement, rendez-vous avec l’anesthésiste si la future maman choisir d’accoucher sous péridurale

Consultations liées à la grossesse

Depuis le début de la grossesse (déclarée) jusqu’à la fin du 5e mois de gestation

La femme enceinte doit impérativement déclarer sa grossesse avant la fin du 3e mois de grossesse pour bénéficier au plus vite de la prise en charge de ladite grossesse par l’assurance maternité.

L’assurance maladie prend en charge à 100 % avec dispense d’avance de frais (tiers payant), les examens médicaux obligatoires dans le cadre du suivi de votre grossesse, par exemple :

Consultations prénatales obligatoires (une avant la fin du 3e mois de grossesse, puis une par mois à partir du 4e mois de grossesse jusqu’à la date de l’accouchement)

Séances de préparation à la naissance et à la parentalité, dont l’examen prénatal précoce.

Examens biologiques complémentaires (y compris ceux du futur père).

Les deux premières échographies réalisées avant la fin du 5e mois de grossesse sont prises en charge à 70 %.

Du 6e mois de grossesse jusqu’à l’accouchement

Tous les frais médicaux remboursables (pharmaceutiques, d’analyses, d’examens de laboratoire, d’hospitalisation) sont pris en charge à 100 %. La femme enceinte n’a pas d’avance de frais à faire (tiers payant), ceci pour tous les frais, qu’ils soient ou non en rapport avec la grossesse.

La 3e échographie bénéficie de la prise en charge à 100 %. En cas de grossesse pathologique ou de pathologie fœtale, d’autres échographies peuvent être prescrites et prises en charge dans les mêmes conditions.

Les frais d’accouchement (honoraires d’accouchement, péridurale) et les frais de séjour, dans la limite de 12 jours, sont aussi remboursés à 100 %. Les frais pour confort personnel (chambre particulière, télévision…) ne sont pas pris en charge.

Si vous choisissez d’accoucher dans une clinique privée non conventionnée, certains frais restent à votre charge. Ces frais comprennent les dépassements d’honoraires et les frais pour confort personnel.

À savoir : les frais de transport à l’hôpital ou à la clinique, en ambulance ou autre moyen de transport, sont pris en charge sur prescription médicale.

Les 12 jours qui suivent l’accouchement

La nouvelle maman continue d’être prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale et bénéficie de la dispense d’avance des frais (tiers payant) pour tous ses frais médicaux, qu’ils soient ou non en rapport avec sa grossesse.

Une sage-femme suit la maman et le bébé, jusqu’au 12e jour après la naissance. La 1re visite de la sage-femme au domicile de la maman a lieu dans les 48 heures qui suivent sa sortie de maternité.

À savoir : les frais de transport à l’hôpital ou à la clinique, en ambulance ou autre moyen de transport, sont pris en charge sur prescription médicale.

Alors, pourquoi prendre une complémentaire santé pendant la grossesse ?

Plusieurs raisons justifient l’adhésion à une complémentaire santé pour la femme enceinte :

  • Si elle choisit d’accoucher dans une clinique non conventionnée, aucun dépassement ne sera pris en charge par la Sécurité sociale, qui rembourse uniquement ce qui est prévu par la grille officielle. Lorsqu’elle possède une complémentaire santé, la parturiente peut compter sur sa couverture individuelle pour prendre en charge ce qui reste à payer.
  • Avant le 6e mois, les frais médicaux engagés par la femme enceinte et qui ne sont pas liés à sa grossesse ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale ;
  • Les deux premières échographies ne sont pas prises charge par la Sécurité sociale ;
  • Tout examen complémentaire et facultatif reste entièrement à la charge de la femme enceinte ;
  • Une partie ou la totalité de tout dépassement d’honoraire engagé par la femme enceinte, reste à sa charge si elle se tourne vers un professionnel non conventionné dans le cadre de son parcours de soin ;
  • Une fois la période des « 12 jours après l’accouchement » écoulée, la nouvelle maman n’est plus prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale.

Bon à savoir

Dentiste

Les femmes enceintes peuvent bénéficier, à compter du 4e mois de grossesse, d’un examen de prévention bucco-dentaire. Dès réception de la déclaration de grossesse, la caisse d’assurance maladie envoie un courrier d’invitation accompagné de l’imprimé de prise en charge de l’examen bucco-dentaire. Il suffit alors de prendre rendez-vous chez le dentiste. Cet examen de prévention est intégralement pris en charge par l’Assurance maladie.

Autre consultation

Les autres consultations, qui n’ont aucun lien avec la grossesse ainsi que les frais médicaux sont remboursés aux tarifs habituels, prévus par la Sécurité sociale !

Peut-on se passer d’une complémentaire santé ?

Les dépenses de santé augmentent d’année en année, à tel point que 95 % des Français étaient couverts par une complémentaire en 2019, soit 3 millions d’individus. Quant au 5 % restants, ils étaient alors couverts uniquement par la Sécurité sociale. Devant le premier chiffre, peut-on raisonnablement dire que la couverture santé individuelle, qu’elle soit contractée dans le cadre personnel ou salarial, est passée du stade de luxe à celui de la nécessité ?

Rappel sur le rôle de la complémentaire santé

Lorsqu’un consommateur contracte une complémentaire santé, il bénéficie d’un contrat fourni par une compagnie grâce auquel ses dépenses de santé seront en partie remboursés par l’assureur, l’autre partie étant quant à elle prise en charge par la Sécurité sociale.

Une progression toujours à la hausse des dépenses de santé

Selon la direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques, déjà, en 2017, les dépenses de santé, principalement constituées de soins de ville et de soins hospitaliers, représentaient 2 977 euros par habitant, avec une prise en charge de 77,8 % par la Sécurité sociale. Déjà à cette époque, malgré cette prise en charge par la Sécurité sociale, les Français devaient financer 22 % de leurs dépenses de santé à partir de leurs propres fonds, aussi, la somme pouvait représenter une sortie importante d’argent en fonction du type de soin.

Le temps ne semble pas arranger les choses, puisque l’Assurance maladie continue à enregistrer une hausse des dépenses de santé. En témoignent les 6,5 % d’augmentation assez exceptionnelle pour l’année 2020, contre 2,7 % en 2018 et 2,8 % en 2019. Bien entendu, cet accroissement s’appuie principalement sur l’épidémie de Covid-19 qui n’a pas épargné le pays.

En tant que salarié couvert par la mutuelle d’entreprise, est-il nécessaire de souscrire à une autre complémentaire ? 

La loi ANI de 2016 prévoit que doit obligatoirement se voir offrir une couverture santé dont la souscription est payée à hauteur de 50 % minimum par l’employeur :

  • Tout salarié en CDI, CDD, cadre, chargé de mission, apprenti ou stagiaire ne possédant pas déjà une couverture santé ;
  • D’une entreprise du secteur privé et de n’importe quelle taille

Certes, il s’agit d’une bonne nouvelle, en gardant toutefois à l’esprit que la couverture est relativement minimale :

  • L’intégralité du ticket modérateursur : les consultations, actes et prestations remboursables par la Sécurité sociale ;
  • L’intégralité du forfait journalier hospitalier (20 € par jour en hôpital ou clinique, 15 € par jour au service psychiatrique d’un établissement de santé) ;
  • Les frais dentaires(prothèses et orthodontie) : 125 % du tarif conventionnel ;
  • Les frais d’optique forfaitaires par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue) : 100 € de prise en charge minimum pour des verres simples, et de 150 € pour des verres complexes, montures incluses.

De plus, le conjoint et les enfants du salarié bénéficiaire ne sont pas systématiquement couverts par la mutuelle d’entreprise.

Quel est l’intérêt d’avoir deux complémentaires santé ?

L’objectif étant d’avoir la couverture santé la plus complète possible, le salarié peut adhérer à une couverture individuelle, entièrement à sa charge. Il peut s’agir du même assureur que celui engagé par l’entreprise, ou alors d’une compagnie différente.

Néanmoins, afin de faire des économies, ledit salarié peut également refuser d’adhérer à la mutuelle de son entreprise par une lettre accompagnée des justificatifs demandés et dans les cas suivants :

  • Le salarié a été embauché par l’entreprise avant la mise en place de la mutuelle collective et il possédait déjà une complémentaire individuelle ;
  • Il est ayant droit d’une mutuelle obligatoire ou de la mutuelle de la fonction publique de son conjoint ;
  • Il travaille à temps partiel ou sous le statut d’apprenti et sa cotisation est supérieure ou égale à 10 % de sa rémunération brute ;
  • Il est en CDD de moins de 3 mois, il est couvert par un contrat respectant les caractéristiques des mutuelles santé responsables et solidaires et la durée de la mutuelle collective est inférieure à 3 mois ;
  • Il est en CDD de 3 à 12 mois ;
  • Il est en CDD de plus de 12 mois et dispose d’une couverture santé individuelle ;
  • Il bénéficie de la CMU complémentaire (Couverture Maladie Universelle) ou de l’ACS (Aide à la Complémentaire Santé) ;
  • Il bénéficie de la couverture obligatoire de votre autre emploi et sous le régime local d’Assurance Maladie d’Alsace-Moselle, régime complémentaire d’Assurance Maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG), mutuelle des agents de l’État et des collectivités territoriales, etc.

Attention, il est possible que l’entreprise refuse ce refus, si ce cas de figure n’a pas été négocié avec le fournisseur d’assurance santé.

Mutuelle santé d’entreprise, individuelle ou les deux ?

Tout va dépendre des besoins du consommateur, aussi bien en matière de tarifs que de garanties. Dans l’absolu, il est conseillé de choisir une assurance santé en fonction des éléments suivants :

  • Les besoins couverts par la mutuelle actuelle ;
  • Les besoins en matière de dépenses de santé ;
  • Les garanties et services proposés par le contrat en cours et celui qui vous intéresse ;
  • La clarté des informations sur les remboursements ;
  • La liste des soins non pris en charge par la Sécurité sociale et remboursés par la mutuelle ;
  • Les délais de carence et de remboursement ;
  • L’absence de questionnaire médical ;
  • La flexibilité du contrat ;
  • Les avis déposés par les clients de l’assureur.

Devant l’augmentation du prix des soins, la diminution progressive et tangible des taux de remboursement des dépenses de santé, il est donc important de bénéficier d’une couverture solide, y compris lorsque les besoins sont minimes. En effet, avec le temps, l’arrivée d’un conjoint, d’enfants et tout simplement l’évolution de la vie en général, il est important de pouvoir compter sur un partenaire efficace quant à la prise en charge de dépenses souvent imprévues et susceptibles de déséquilibrer les finances d’un foyer ! La complémentaire santé n’est pas un luxe !

Complémentaire santé : vers la fin des contrats difficiles à comprendre ?

La compréhension est sans nul doute la clé d’un contrat de complémentaire santé bien choisi, en accord avec ses besoins réels. En disposant d’un document très clair et surtout facile à lire, cela augmente la confiance du client, donc sa fidélité auprès de son assureur. Dans le cas contraire, les malentendus peuvent mener à des situations compliquées, aussi bien moralement que financièrement.

Voici comment bien comprendre un contrat de complémentaire santé en attendant que les professionnels du secteur appliquent dans leur totalité les changements attendus.

Que doit mentionner un contrat de complémentaire santé ?

Un contrat de complémentaire santé en bonne et due forme doit contenir les informations suivantes :

  • Les conditions générales de vente ;
  • Les conditions particulières de vente ;
  • Les informations personnelles du bénéficiaire ;
  • Les informations personnelles des ayants droit du bénéficiaire ;
  • Un tableau des garanties ;
  • L’échéancier des cotisations payables par l’assuré ;
  • Les garanties ;
  • Les franchises
  • Les carences ;
  • Les remboursements en % et en argent

Les conditions générales de vente

Les conditions générales de vente sont définies au I de l’article L. 441-1 du Code de commerce.

Elles comprennent obligatoirement :

  • Les conditions de règlement ;
  • Les éléments de détermination du prix tels que le barème des prix unitaires et les éventuelles réductions de prix.

(source : ministère de l’Économie, des Finances et de la Relance)

Cette partie du contrat explicite au bénéficiaire comment résilier sa complémentaire santé, augmenter sa couverture santé, etc.

Les conditions particulières de vente

En plus des conditions générales de vente, il faut lire les conditions particulières qui reprennent les spécificités du contrat du client (besoins, budget, etc.).

Les informations personnelles du bénéficiaire

Un contrat de complémentaire santé est légal lorsqu’il mentionne également les informations relatives au bénéficiaire :

  • Ses coordonnées postales ;
  • Sa date de naissance ;
  • Son âge au moment de la signature du contrat ;
  • Son numéro de Sécurité sociale

Les informations personnelles des ayants droit du bénéficiaire

Sous les informations personnelles du bénéficiaire, le contrat doit également reprendre toutes les informations personnelles de ses ayants droit.

Le tableau de garanties

Ce tableau reprend tous les remboursements prévus par le contrat de complémentaire santé. Depuis le 1er janvier, il doit suivre un format spécifique et répondre aux questions suivantes :

  • Les principaux postes de dépense de santé, présentés de manière claire et compréhensible ;
  • Des exemples de remboursement ;
  • Des illustrations pour améliorer la lisibilité des informations du tableau

Le contrat de complémentaire santé étant un document personnalisé, basé sur les besoins de l’assuré, il doit être facilement lisible par ce dernier… sur le papier. En effet, il s’avère que malgré l’accord signé en 2019 entre l’Unocam (Union nationale des complémentaires santé), la transparence est encore un sujet de discussion entre les consommateurs et les fournisseurs du secteur.

L’échéancier des cotisations payables par l’assuré

Le contrat de complémentaire santé doit obligatoirement afficher le montant de chaque cotisation payable par l’assuré chaque mois. La somme doit être détaillée et mentionner les taxes et autres sommes qui composent le montant total.

L’échéancier doit également reprendre les dates des prélèvements ainsi que les montants qui seront prélevés à ces dates.

Les garanties

Le contrat doit reprendre les garanties pour les postes de dépenses de santé suivantes :

  • Soins courants ;
  • Hospitalisation ;
  • Optique ;
  • Dentaire ;
  • Services

Chaque compagnie d’assurance possède ses propres barèmes, aussi, il est important de bien lire et comparer ces informations lors de la recherche d’un assureur.

Les franchises

Dans le domaine de la complémentaire santé, la franchise exprime la somme qui reste à la charge du bénéficiaire du contrat.

Il est important de bien analyser ce point, afin de ne pas être perdant et être assuré à la hauteur de sa cotisation.

Les carences

Une complémentaire santé ne s’active pas immédiatement après la signature du contrat, aussi, le bénéficiaire doit attendre un certain temps avant de pouvoir s’en servir : c’est ce qu’on appelle le délai de carence ou délai de stage.

Il est fortement conseillé de comparer le délai de carence appliqué par chaque assurance avant de choisir le fournisseur le plus adapté.

Les remboursements

Modalités, conditions, les remboursements doivent être exprimés en pourcentage ou en argent. Attention toutefois aux différences qui peuvent survenir en fonction du mode de calcul (en % ou en €).

Une amélioration de la lisibilité des contrats de complémentaire santé !

La lisibilité des contrats de complémentaire santé n’est pas un sujet pris à la légère en France. Devant des informations souvent difficiles à digérer, nombreux sont les consommateurs qui se trouvent « pris au piège » dans des plans qui ne correspond pas à leurs besoins.

En ce sens, en 2019, plusieurs acteurs du secteur se sont réunis afin d’officialiser leur engagement en faveur d’une lisibilité améliorée des garanties indiquées sur les contrats. Toutefois, s’agissant d’un engagement, aucune obligation n’a été mentionnée et si depuis lors le devoir de transparence est sur toutes les lèvres, les professionnels du secteur semblent tarder à agir. À tel point que la question revient dans le Journal officiel du Sénat.

En attendant, il est prévu que d’ici à mai 2022 les assureurs mettent en place des grilles de remboursement plus explicites, composés de 26 exemples concrets de soins, ainsi qu’une prise en charge exprimée en euros. Ils doivent également ajouter un glossaire, qui reprend la définition des termes techniques propres au secteur, toujours dans une optique de communication claire et accessible au plus grand nombre.

D’après l’étude menée par l’UNOCAM (union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie) fin 2020, 92 % des fournisseurs de complémentaire santé avaient agi en faveur de l’harmonisation des postes de dépenses sur leur contrat. Malgré tout, on sait également qu’un consommateur sur trois finit par abandonner sa recherche d’une mutuelle par manque de compréhension des conditions.

Espérons que d’ici mai 2022, les complémentaires santé aient compris l’importance d’un tel effort, ceci afin d’optimiser leurs offres, donc de mieux servir les assurés !

Famille nombreuse : comment choisir une complémentaire santé adaptée ?

La santé de chaque membre de la famille n’a pas de prix, aussi, il est essentiel de choisir une bonne complémentaire, garantissant une protection maximale et adéquate. Parents, enfants, chaque personne de la famille a des besoins différents, aussi, il faut sélectionner un plan santé en accord avec les besoins réels et à prix raisonnable.

Qu’est-ce qu’une famille nombreuse ?

L’Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE) définit la famille nombreuse comme étant « Une famille est dite nombreuse lorsqu’elle comprend trois enfants ou plus. »

Qu’est-ce qu’une mutuelle familiale ?

La mutuelle familiale couvre les dépenses de santé des membres de la famille. Elle est considérée comme étant plus économique que le contrat individuel, c’est-à-dire une mutuelle par personne. Bien qu’elle soit familiale, cette mutuelle s’adresse aussi bien aux personnes mariées ou pas, qu’à celles qui ont des enfants ou pas ! Ainsi, que vous soyez une famille monoparentale avec plusieurs enfants, une famille recomposée, parent seul, les complémentaires de santé sont suffisamment flexibles pour proposer un plan qui convient à tous les schémas familiaux.

Qui sont les ayants droits d’une mutuelle familiale

Dans le cadre d’une mutuelle familiale, on appelle ayant droit toute personne qui détient un droit du fait de son lien familial, juridique, financier ou fiscal avec le bénéficiaire principal. Concrètement, cet ayant droit va jouir des mêmes garanties ainsi que de la même couverture que le souscripteur principal.

Dans le cadre d’une mutuelle familiale, sont généralement considérées comme ayant droit les personnes suivantes. Attention toutefois à faire le point sur cette liste et de son existence sur le contrat de mutuelle de santé, y compris une mutuelle pas chère avant de signer :

  • Le conjoint (même séparé physiquement, mais non divorcé) ;
  • Le concubin ;
  • Le partenaire lié par un Pacte civil de solidarité (PACS) ;
  • Les ascendants, descendants, alliés et collatéraux jusqu’au 3e degré ;
  • Le cohabitant à charge, vivant chez l’assuré social depuis au moins 12 mois.

Les enfants du souscripteur principal :

  • Jusqu’à 16 ans, pour les enfants légitimes ou naturels, reconnus ou non, adoptifs, recueillis, pupilles de la nation ;
  • Jusqu’à 20 ans, pour les enfants qui poursuivent des études ou qui ne peuvent pas travailler à cause d’une infirmité ou d’une maladie chronique ;
  • Jusqu’à 21 ans, pour les enfants dont l’année scolaire a été interrompue par la survenue d’une maladie

L’ajout d’un ayant droit au contrat n’est pas automatique : si cette disposition n’est pas prévue dans le contrat, l’assuré doit en faire la demande auprès de sa mutuelle, ce qui peut entraîner :

  • Un refus, par exemple, dans le cas de certaines mutuelles d’entreprises, qui ne couvrent que le salarié qui en bénéficie ;
  • Une augmentation du prix mensuel de la complémentaire de santé ;
  • Un financement personnel de la part du bénéficiaire, s’il s’agit d’une mutuelle d’entreprise.

Combien coûte une complémentaire santé pour famille nombreuse ?

Le prix d’une mutuelle familiale varie d’une région à l’autre et d’un assureur à l’autre. Selon le site LeComparateurAssurance.com, le coût moyen d’une mutuelle santé pour une famille, en garanties classiques, s’élève à 99,85 € par mois. Nous apprenons également que les tarifs à Paris et en région PACA tendent à être plus élevés que sur le reste du territoire français métropolitain, dépassant 105 € par mois.

Toutefois, il est important de vous renseigner lors de la prospection pour savoir si votre futur assureur propose :

  • Un barème dégressif en fonction du nombre d’ayants droit ;
  • La gratuité dès trois enfants à charge.

Comment choisir la bonne complémentaire santé pour une famille nombreuse ?

Faites le point sur les principaux critères qui vont entrer en compte lors du choix de votre complémentaire santé pour famille nombreuse.

  • Les besoins généraux de la famille ;
  • Les besoins spéciaux de certains membres ;
  • L’âge des enfants (suivi pédiatrique, vaccins, appareil dentaire, lunettes, etc.) ;
  • Vous besoins en matière de santé sont-ils standards ou nécessitent-ils l’intervention régulière de spécialistes ?

Ces informations vous permettront d’analyser et de croiser les devis proposés par les différentes compagnies d’assurance santé auprès desquelles vous prospectez. Sur chaque devis, étudiez de très près les points suivants :

Le tiers payant : cette option évite aux bénéficiaires d’avancer les frais lors d’une consultation chez le médecin ou à la pharmacie. Il peut être partiel ou total.

Les services : téléconsultation gratuite 24/24 et 7/7, suivi des remboursements, prise en charge des frais d’hospitalisation, transmission de devis pour les soins les plus coûteux, regardez de près la quantité de services et leurs conditions d’application.

Les options d‘assistance : aide à domicile, garde d’enfant ou d’ascendant, transport médical, que propose chaque complémentaire santé en concurrence lorsqu’une situation difficile s’impose au sein de la famille nombreuse ?

Le prix : chaque compagnie d’assurance santé est libre de pratiquer ses propres tarifs, aussi, il est important de connaître les prix moyens pratiqués dans votre région, puis de choisir le prestataire proposant le meilleur rapport qualité-prix.

Le délai de carence : c’est la période qui sépare l’adhésion du bénéficiaire à une complémentaire santé et la possibilité de l’utiliser et elle peut varier entre 3 et 12 mois. Dans certains cas, le délai de carence peut varier d’une garantie à l’autre. Par exemple, 3 mois pour les consultations de ville contre 12 mois pour les consultations chez l’opticien !

Les garanties de santé essentielles lorsqu’on a une famille

L’optique, les soins dentaires et l’hospitalisation, la médecine de ville et les médicaments représentent les dépenses de santé les plus coûteuses dans le cadre de la famille. Ceci est d’autant plus important à garder en tête lorsqu’on sait que la santé représente environ 10 % des dépenses d’un foyer moyen, contre 4 % pour le reste à charge, c’est-à-dire, les dépenses non remboursées par la Sécurité sociale.

Si la recherche d’une mutuelle famille nombreuse peut sembler compliquée, il est important de prendre le temps nécessaire afin d’étudier chaque devis. Ainsi, vous disposerez d’une couverture santé parfaitement calibrée pour vous et vos proches.

Comment fonctionne une complémentaire santé ?

La complémentaire santé est une solution payante qui prend en charge une partie ou la totalité des dépenses de santé qui peuvent survenir envers ses assurés. Chaque compagnie d’assurance santé possède ses propres conditions de vente, donc de garantie. Zoom sur le fonctionnement de ce type de produit.

Qu’est-ce qu’une complémentaire santé ?

En France, par exemple, les dépenses de santé sont en partie prises en charge par la Sécurité sociale. La partie restante reste donc à la charge du patient. C’est là qu’intervient la complémentaire santé, qui prend en charge le remboursement du « reste à charge » du patient : elle complémente les Régimes obligatoires.

Zoom sur les Régimes obligatoires

En France, on compte sur plusieurs régimes obligatoires, qui diffèrent en fonction des secteurs d’activité professionnelle :

  • La sécurité sociale ou régime général des salariés ;
  • Le Régime Social des Indépendants (RSI) ;
  • La Mutualité Sociale Agricole (MSA) ;
  • Le régime social d’Alsace-Moselle ;
  • Les régimes spéciaux (fonctionnaires, militaires, etc.) ;
  • Le régime de sécurité sociale pour les étudiants

Complémentaire santé, mutuelle : la même chose ?

La mutuelle et la complémentaire santé ont la même mission : compléter les remboursements de l’Assurance maladie. Deux éléments les différencient :

  • Chaque organisme possède son propre mode de gestion ;
  • Le Code auxquels ils répondent, le Code de la mutualité pour les Mutuelles et Code des assurances pour la complémentaire santé.

Les remboursements, 4 termes à comprendre

Trois termes bien spécifiques sont à connaître et à comprendre : le tarif de convention (TC), le ticket modérateur (TM), le dépassement d’honoraire et le tiers payant

Le tarif de convention (TC) : il s’agit du tarif de base, également appelé base de remboursement. C’est sur le tarif de convention que la Sécurité sociale s’appuie pour calculer le taux de remboursement de chaque acte médical. Ce tarif est appliqué par les auxiliaires médicaux et médecins conventionnés de secteur 1.

Le ticket modérateur (TM) : l’Assurance maladie rembourse un pourcentage bien précis de chaque dépense médicale. Quant au pourcentage restant, il s’agit du ticket modérateur, auquel s’ajoute désormais 1 euro au titre de la participation forfaitaire. Le remboursement du ticket modérateur peut être pris en charge par la mutuelle ou la complémentaire santé.

La sécurité sociale rembourse les frais de santé en fonction d’un Tarif de convention qu’elle a fixé pour chaque acte médical.

Le dépassement d’honoraire : lorsqu’un professionnel de santé applique des tarifs supérieurs aux tarifs conventionnés, établis par la Sécurité sociale et servant de référence pour la tarification des actes médicaux, on parle de dépassement d’honoraire. Optez pour une mutuelle proposant un taux de remboursement supérieur à 100 % (du ticket modérateur) pour être partiellement ou totalement pris en charge en cas de dépassement d’honoraire.

Le tiers payant : les bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), de l’Aide médicale de l’État (AME) ou de l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé (ACS) n’ont pas besoin de payer leurs consultations médicales et achats de médicaments. Quant aux non-bénéficiaires, ils doivent s’acquitter de leurs dépenses pour être ensuite remboursés par l’Assurance maladie. Le tiers payant quant à lui, évite justement à ces non-bénéficiaires de payer quoi que ce soit après la consultation ou l’achat de médicaments.

Deux formes de tiers payant : le tiers payant intégral et le tiers payant partiel

Le tiers payant intégral / total : ou tiers payant total : inutile de payer sa consultation ou ses médicaments, les frais sont automatiquement pris en charge par l’Assurance maladie ou la mutuelle.

Le tiers payant partiel : le ticket modérateur ou reste à payer est à la charge du patient, qui doit ensuite demander le remboursement à sa mutuelle ou à l’Assurance maladie.

Comment bien choisir sa complémentaire santé ?

La complémentaire santé est devenue un besoin. Devant la dégradation des taux de remboursement de la Sécurité sociale et l’augmentation du prix des soins, cette option permet de soulager le portemonnaie rapidement, y compris si elle nécessite un investissement en amont.

Justement, concernant cet investissement, il ne doit pas représenter un fardeau financier, pour cela, le choix de la complémentaire santé se révèle essentiel.

10 conseils pour choisir une complémentaire santé qui vous correspond

Êtes-vous satisfait de votre couverture santé actuelle ? Différents cas de figure existent, par exemple :

  • Vous n’êtes pas salarié, donc vous n’avez pas de mutuelle d’entreprise, aussi, vous dépensez uniquement de la Sécurité sociale.
  • Vous êtes salarié, vous bénéficiez de la mutuelle d’entreprise.
  • Vous êtes étudiant, et vous bénéficiez de la sécurité sociale étudiante.
  • Vous êtes retraité, et vous avez une mutuelle qui ne couvre pas suffisamment vos dépenses de santé.

Quels sont vos besoins en matière de soins de santé ? Chaque personne ayant des besoins différents, c’est tout naturellement que les dépenses mensuelles sont inégales d’un patient à l’autre.

Quel type de mutuelle souhaitez-vous ? Les comparateurs peuvent vous aider à trouver la bonne formule.

Quels sont les services et garanties proposés par les différents concurrents ? Prenez le temps de bien comparer ces critères, l’objectif étant que vous sortiez gagnant.

Avez-vous la possibilité d’échanger avec un conseiller ? Une bonne complémentaire est transparente aussi bien au niveau des conditions de vente que des remboursements.

Avez-vous l’habitude de « consommer » des soins qui ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale ? Si oui, faites le point avec les complémentaires que vous avez sélectionné.

Quels sont les délais de remboursement et de carence ?

Est-il nécessaire de remplir un questionnaire médical ? Si vous souffrez d’une maladie chronique ou que vous avez un certain âge, certaines complémentaires peuvent se révéler inintéressantes.

Avez-vous la possibilité de changer de plan rapidement et en fonction de vos besoins ?

Les concurrents sélectionnés disposent-ils d’avis favorables de la part de leurs clients actuels et anciens ?

La complémentaire santé n’est plus un luxe, mais une nécessité. En comprenant son fonctionnement, cela vous permettra de choisir le fournisseur le plus approprié, capable de répondre favorablement à vos besoins !