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Complémentaire santé et traitement des allergies

Les Français sont de plus en plus nombreux à souffrir d’allergies. Alimentaires, respiratoires, cutanées, elles peuvent engendrer non seulement des réactions graves, mais également représenter une dépense importante. Quels sont les taux de remboursement prévus par les organismes de santé ?

Qu’est-ce qu’une allergie ?

On parle d’allergie lorsqu’une personne réagit à des substances présentes dans l’environnement qui sont inoffensives pour la plupart des gens. Ces substances sont appelées allergènes et se trouvent dans les acariens, les animaux domestiques, le pollen, les insectes, les tiques, les moisissures, les aliments et certains médicaments.

L’atopie est la tendance génétique à développer des maladies allergiques. Lorsque les personnes atopiques sont exposées à des allergènes, elles peuvent développer une réaction immunitaire qui entraîne une inflammation allergique. Cela peut provoquer des symptômes dans les domaines suivants :

  • Le nez et/ou les yeux, entraînant une rhinite allergique (rhume des foins) et/ou une conjonctivite ;
  • La peau, avec de l’eczéma ou de l’urticaire (urticaire) ;
  • Les poumons, avec pour conséquence l’asthme.

Bon à savoir

Selon le ministère des Solidarités, de l’Autonomie et des Personnes handicapées, « L’exposition de la population aux pollens constitue un enjeu de santé publique compte tenu du nombre de personnes concernées par des allergies en France : de l’ordre de 20 % des enfants à partir de 9 ans et de 30 % des adultes, en augmentation ces dernières années dans les pays industrialisés. »

Quels sont les traitements contre les allergies ?

De nombreux traitements aident les personnes à contenir voire à éliminer les épisodes d’allergie :

  • Les antihistaminiques, qui bloquent la libération d’histamine par les mastocytes, réduisant ainsi les symptômes. Ils se présentent sous forme de comprimés, de sprays nasaux et oculaires.
  • Les sprays nasaux intranasaux de corticostéroïdes, utilisés dans le cadre du traitement de la rhinite allergique modérée à sévère. Ils sont généralement délivrés sur ordonnance.
  • Les traitements combinés (sprays nasaux intranasaux de corticostéroïdes et antihistaminique), utilisés dans le cadre du traitement de la rhinite allergique modérée à sévère.
  • Les collyres médicamenteux, qui peuvent être utiles dans certains cas.
  • L’adrénaline (épinéphrine), utilisée pour le traitement d’urgence des réactions allergiques graves menaçant le pronostic vital (anaphylaxie).
  • Les traitements non médicamenteux tels que les sprays salins sont utilisés pour traiter la rhinite et la sinusite allergiques.
  • L’immunothérapie allergénique (également appelée désensibilisation), qui consiste en un traitement à long terme destiné à modifier la réponse du système immunitaire aux allergènes. Elle implique l’administration de quantités régulières et progressivement croissantes d’extraits d’allergènes, par injections ou par comprimés, sprays ou gouttes sublinguaux.

Traitement des allergies : combien rembourse la Sécurité sociale ?

Les personnes en traitement pour ces allergies sont remboursées par l’Assurance Maladie. Le taux de remboursement dépend du type de traitement et des tarifs du médecin. 

Ainsi, à condition de suivre le parcours de soins coordonnés, les personnes concernées peuvent être remboursées à hauteur de 70 % si elles consultent d’abord leur médecin traitant, qui les orientera vers un allergologue. Si ce dernier est de secteur 1 et qu’il ne pratique pas de dépassement d’honoraire, l’Assurance Maladie applique une prise en charge de…70 % !

Que faire si vous préférez être consulté par un médecin généraliste et un spécialiste de secteur 2 ou 3 ? Dans un tel cas, la Sécurité sociale ne remboursera qu’au taux prévu par le Tarif de Convention. Le montant restant est à votre charge ! 

C’est pour éviter ce type de situation qu’il est important d’avoir une complémentaire santé et pas n’importe laquelle. En effet, si vous souffrez d’allergies, choisissez un prestataire dont le contrat prévoit le remboursement des consultations chez les médecins généralistes et spécialistes de secteur 2 ou 3.

Mais combien coûte une consultation chez l’allergologue ?

Si vous passez par une consultation chez un allergologue, la Sécurité vous remboursera 70 % du tarif de base. La condition : présenter un courrier rédigé par votre médecin traitant. Cette prise en charge par l’Assurance maladie s’élève toutefois à 100 % si vous êtes bénéficiaire de la CSS ou si vous consultez dans le cadre de votre Affection de longue durée (ALD).

Le saviez-vous ?

Le site Tom Pousse, maison d’édition pour accompagner les enfants et les adultes en difficulté d’apprentissage et/ou en situation de handicap explique que :

D’après les statistiques de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), les allergies représentent aujourd’hui la quatrième maladie chronique dans le monde après les cancers, le sida et les maladies cardio-vasculaires.

L’OMS prévoit qu’en 2050, 1 personne sur 2 dans le monde souffrira d’allergies. Nous assistons en effet à une recrudescence des allergies dont le taux est en augmentation constante, notamment dans les pays industrialisés.

Près de 30 % de la population mondiale souffrent aujourd’hui d’allergies (respiratoires, alimentaires, cutanées …) contre 3,8 % en 1968. Les allergies alimentaires, particulièrement fréquentes chez les jeunes enfants, sont en constante progression ces dernières années. En France, le nombre de personnes souffrant d’une allergie a doublé en 20 ans, et notamment chez les enfants et les adolescents. 8 % des enfants et 4 % de la population adulte souffrent d’une allergie alimentaire.

En France, l’asthme, une maladie respiratoire provoquée par une contraction anormale des muscles bronchiques et une inflammation des muqueuses souvent liées aux allergies, concerne près de 4 millions de personnes, dont un tiers sont âgées de moins de 15 ans. En moins de 20 ans, le nombre d’adolescents asthmatiques a augmenté de plus 40 %.

Aux États-Unis, le rhume des foins (rhinite allergique) est diagnostiqué chez 17,9 millions d’adultes, soit environ 7,8 % de la population.

Les allergies alimentaires sont plus fréquentes chez l’enfant que chez l’adulte : 4,7 % des enfants âgés de moins de cinq ans, et 3,7 % des enfants âgés d’entre cinq et 17 ans en souffrent. Les femmes souffrent légèrement davantage d’allergies alimentaires que les hommes (4,1 contre 3,8 %).

3 % des adultes risquent d’avoir des réactions potentiellement mortelles à des piqûres d’insectes.

L’allergie n’est pas une situation à prendre à la légère. Si vous en souffrez, prenez le temps de bien choisir votre complémentaire santé pour une couverture optimale !

France-Belgique : quelle complémentaire santé quand on est travailleur transfrontalier ?

Si vous êtes résident en France et que vous prévoyez d’aller travailler en Belgique, sans doute vous posez-vous des questions sur la couverture santé. Voici ce qu’il faut savoir sur la question.

Qu’est-ce qu’un travailleur transfrontalier ?

Appelé transfrontalier ou frontalier, ce type de travailleur réside dans un pays, mais traverse la frontière la plus proche pour rejoindre son lieu d’emploi. En conséquence, il cotise à la Sécurité sociale du pays dans lequel il est employé.

Cette règle est naturellement applicable au résident français qui occupe un emploi en dehors du territoire français, donc, en Belgique dans notre article, mais qui retourne chaque jour ou au moins une fois par semaine en France.

Quelle prise en charge pour les frontaliers français en Belgique ?

Le site de la région Mons La Louvière revient de manière détaillée sur la question et explique les éléments suivants :

La Sécurité Sociale des frontaliers français en Belgique
Le travailleur paie ses cotisations de sécurité sociale dans le pays dans lequel il travaille. Le travailleur frontalier français sera donc soumis à la Sécurité Sociale belge.

L’employeur belge remplit toutes les formalités d’affiliation à la Sécurité Sociale. 

Le taux de cotisations sociales à charge du travailleur en Belgique est de 13,07 % prélevé mensuellement sur le salaire brut.

L’assurance maladie-invalidité des frontaliers français en Belgique
Le travailleur frontalier doit impérativement s’affilier auprès d’une mutuelle belge ou de la Caisse Auxiliaire d’Assurance Maladie Invalidité (CAAMI) afin de bénéficier des prestations de l’assurance maladie invalidité. Cette inscription se fait sur base d’un E104 délivré par la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) à laquelle le travailleur frontalier est inscrit en France et remise à la mutuelle belge.

En matière d’assurance maladie, il existe 2 types de prestations :

  • Les prestations en nature : il s’agit des prestations de l’assurance soins de santé (soins dentaires, soins médicaux, hospitalisation, etc.) ;
  • Les prestations en espèces : il s’agit des prestations de l’assurance indemnités, c’est-à-dire indemnités pécuniaires versées en cas d’incapacité de travail pendant la 1re année.

Concernant les prestations en nature, le frontalier et ses ayants droit peuvent se faire soigner en France ou en Belgique. Dans ce cas, l’assuré obtient les prestations selon la législation du pays où les soins sont dispensés.

Les prestations en espèces, dues en cas d’arrêt de travail pour maladie ou accident non professionnel, sont versées par la mutualité belge choisie par le travailleur.

L’allocation de naissance et les allocations familiales des frontaliers français en Belgique

Les frontaliers français n’ont pas droit à l’allocation de naissance belge. Cette prestation n’est pas exportable ; elle est réservée aux résidents.

Néanmoins, une demande d’Allocation pour Jeune Enfant (APJE) peut être introduite auprès de la Caisse d’Allocations Familiales (CAF). Cette allocation est attribuée sous conditions de ressources à partir du 5e mois de grossesse.

Concernant le paiement des allocations familiales, le travailleur frontalier bénéficie des allocations familiales prévues par la législation belge en faveur de ses enfants, sauf si son conjoint, ou un membre de sa famille travaille ou perçoit des revenus de remplacement en France.

Néanmoins, le travailleur frontalier pourra percevoir le montant qui lui est le plus favorable par le biais de l’allocation différentielle versée trimestriellement ou semestriellement par le pays non initiateur du paiement.

Faut-il prendre une complémentaire santé quand on est frontalier en Belgique ?

Comme expliqué plus haut, pour les prestations en nature, le frontalier et ses ayants droit peuvent se faire soigner en France ou en Belgique, les remboursements étant effectués selon la législation du pays où les soins sont dispensés.

Les prestations en espèces, dues en cas d’arrêt de travail pour maladie ou accident non professionnels, sont quant à elles versées par la mutualité belge choisie par le travailleur.

Malgré tout, il est fortement recommandé de souscrire une complémentaire santé adaptée aux frontaliers. Cette dernière est spécialement conçue pour couvrir l’assuré aussi bien en France qu’en Belgique.

Le prestataire doit pouvoir proposer différents niveaux de couverture, afficher clairement les taux de prise en charge, les renforts et les options disponibles.

Combien coûte une mutuelle pour frontalier pour la Belgique ?

Les chiffres trouvés sur internet tournent autour de 50 euros par mois et en moyenne. Ce prix peut bien entendu être plus élevé à mesure que l’assuré ajoute des options et des renforts à sa couverture santé.

Bien faire la différence en mutuelles et mutualités

Dans son guide des frontaliers à destination des résidents français travaillant en Belgique, le Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale (CLEISS) rappelle que « le rôle des mutuelles françaises et des mutualités belges est différent. En effet, les mutuelles françaises interviennent à titre complémentaire, tandis que les mutualités belges gèrent la sécurité sociale belge de base.

L’inscription dans une mutuelle française ne vous dispense pas d’une inscription auprès d’une mutualité belge et auprès d’une CPAM. Il est par ailleurs important de souligner qu’à côté de l’assurance maladie de base, les mutualités belges proposent des assurances et avantages complémentaires. Adressez-vous à votre mutualité pour en savoir plus. »

Quelle mutuelle frontalier choisir pour aller travailler en Belgique ?

Avant de prendre une décision, il est important de consulter les taux de remboursements proposés par les organismes santé en Belgique. Par la suite, vous devrez rechercher une complémentaire santé proposant des remboursements avantageux en matière de :

  • Soins dentaires (orthodontie pour les enfants, etc.) ;
  • Soins optiques (lunettes, lentilles, etc.) ;
  • Frais médicaux courants (médecin traitant, médicaments, etc.) ;
  • Frais d’hospitalisation.

En tant que frontalier résident en France et travaillant en Belgique, parez à toutes les éventualités en matière de santé en souscrivant une mutuelle. Les options sont nombreuses, aussi, prenez le temps nécessaire afin de bien étudier les offres de chaque prestataire. Ainsi, vous trouverez une mutuelle capable de vous soutenir dans tous les moments de votre vie de salarié étranger au sein de l’Union européenne.

Contactez un spécialiste et surtout, n’hésitez pas à utiliser un comparateur pour trouver un prestataire à votre écoute et à vos côtés !

Sources de cet article : 

https://www.lacsc.be/

https://reassurez-moi.fr/

France – Suisse : quelle complémentaire santé quand on est travailleur transfrontalier ?

Nous vous proposons une série consacrée à la santé des frontaliers vivant en France et allant travailler dans les principales destinations du grand est de l’Europe : la Suisse, l’Allemagne, la Belgique et le Luxembourg. Ce premier article concerne donc, comme son titre l’indique, les frontaliers suisses, c’est-à-dire une personne qui vit en France, mais qui travaille en Suisse !

Qu’est-ce qu’un frontalier ?

Le Code du travail français définit le travailleur frontalier comme étant une « personne qui habite en France, près de la frontière avec un autre pays et qui travaille quotidiennement dans cet autre pays. » Toujours selon le droit du travail, « le statut de Frontalier permet à ses adhérents de bénéficier des mêmes avantages sociaux et fiscaux que les nationaux, ainsi que de l’accès aux soins de santé. En effet, le frontalier est soumis au droit du lieu d’exécution du contrat. Par exemple, une personne qui travaille en Italie et habite en France est soumise au droit du travail italien (à ne pas confondre avec un statut d’expatrié qui travaille pour le compte de son employeur à l’étranger, mais dont le contrat de travail reste français). » « En tant que frontalier, il est possible de conserver sa couverture sociale sur le territoire français tout en étant rattaché au régime de base de l’autre pays. » « Pour chacun des pays, la définition de la zone frontalière diffère. »

Quel régime d’Assurance maladie pour les frontaliers suisses ?

Le ministère des Solidarités et de la Santé explique que « Les travailleurs frontaliers travaillant en Suisse, mais résidant en France ont un droit d’option concernant la prise en charge des prestations en nature de l’assurance maladie. Ils peuvent opter entre le régime de sécurité sociale français et le régime suisse. Ce droit d’option doit être exercé dans les trois mois à compter du début de l’activité professionnelle en Suisse ou de votre domiciliation en France. Passé ce délai, (ils peuvent être) obligatoirement affilié auprès de l’assurance maladie suisse. »

L’assurance maladie pour les frontaliers suisses

Passé le délai de prise en charge, le frontalier doit donc être obligatoirement affilié auprès de l’assurance maladie suisse. Il peut donc se rattacher :

  • Au Centre national des Travailleurs frontaliers en Suisse (CMU-CNTFS). Dans un tel cas, la Sécurité sociale française intervient uniquement en cas de situation sanitaire imprévue et urgente.
  • À LaMal, la Sécurité sociale suisse : il s’agit d’une assurance dite bilatérale, c’est-à-dire dans laquelle les soins du bénéficiaire sont pris en charge dans les deux pays, qu’il soit en Suisse ou en France et en étant soumis aux taux de remboursement du pays dans lequel il reçoit les soins.

Que dit l’Office Fédéral de la Santé publique suisse ?

Selon l’OFSP, les personnes domiciliées à l’étranger qui travaillent en Suisse doivent en principe conclure une assurance-maladie en Suisse. Des exceptions sont possibles en fonction du pays de domicile et de la nationalité du travailleur. 

En 2002, l’Accord sur la libre circulation des personnes avec l’UE (ALCP) et la Convention AELE ont permis d’harmoniser les systèmes de sécurité sociale. C’est pourquoi l’obligation d’assurance dépend du principe du lieu d’emploi. Toute personne qui travaille en Suisse, ainsi que les membres de sa famille sans activité lucrative, doit y souscrire une assurance-maladie.

Début et fin de l’assurance

Les travailleurs frontaliers ressortissants d’un pays de l’UE/AELE détenteurs d’un permis G ont l’obligation de s’assurer dès le début de leur contrat de travail. Ils disposent d’un délai de trois mois pour s’affilier auprès d’une caisse maladie suisse. Passé ce délai, ils risquent d’être affiliés d’office à une caisse maladie. Si le retard n’est pas excusable, ils devront payer un supplément de prime pour affiliation tardive. Leurs traitements médicaux seront en outre à leur charge jusqu’à la date d’affiliation. Enfin, l’obligation d’assurance se termine en même temps que le contrat de travail.

Une complémentaire santé frontalier pour compléter les remboursements

Devant les offres en matière de complémentaire santé frontaliers, il peut être difficile de choisir un prestataire ainsi qu’une couverture qui répondent réellement à vos besoins. L’idée est de compléter les remboursements de dépenses de santé, qu’ils proviennent de France ou de Suisse. 

Attention, certaines mutuelles frontaliers ne prennent en charge que les dépenses de santé faites en France, d’autres, uniquement en Suisse, et enfin, certaines, les deux. Il est donc impératif de bien prendre le temps de choisir son prestataire !

Combien coûte une mutuelle frontalier ?

Comme pour toutes les mutuelles, le prix de la complémentaire santé frontalier varie en fonction de plusieurs facteurs :

  • L’âge du souscripteur ;
  • Sa catégorie socioprofessionnelle ;
  • Son sexe ;
  • Son lieu d’habitation ;
  • Les garanties auxquelles il souhaite/doit souscrire.

Les remboursements incontournables à retrouver dans votre mutuelle frontalier

Voici les dépenses sur lesquelles il faut être intransigeant. Leur absence peut se révéler problématique au niveau de votre budget.

Les dépenses optiques : en France, dans le cadre du panier 100 % Santé optique, selon Ameli, « l’accès à des montures sans reste à charge est possible pour les montures dont le prix est inférieur ou égal à 30 €. Cela correspond à des montures de qualité déjà présentes sur le marché. » Quant aux verres, « Les verres sont répartis en 2 classes : la classe A qui constitue l’offre 100 % Santé et exclut tout reste à charge et la classe B pour laquelle les prix sont libres. »

Les frais dentaires :

Les dépassements d’honoraires : les dépassements d’honoraires pratiqués par certains médecins et spécialistes ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale, qui d’ailleurs rembourse 70 % seulement des consultations. Les 30 % restants sont donc à la charge du patient, qui peut s’y retrouver financièrement grâce à sa complémentaire santé.

La prise en charge des frais dentaires : Les Services publics français rappellent que « Les consultations chez un dentiste sont prises en charge par l’Assurance maladie et remboursées à 70 % sur la base du tarif conventionnel (Assurance maladie) : Tarif sur la base duquel s’effectue le calcul pour le remboursement d’un acte médical par l’Assurance maladie. »Les médecines alternatives : aucun remboursement n’est prévu par l’Assurance maladie. Si vous y avez recours, renseignez-vous bien sur les spécialités prises en charge par votre future complémentaire santé frontalier.

Quels sont les points à vérifier avant de souscrire une complémentaire santé ?

L’achat d’une complémentaire santé doit être intéressante sur deux points principaux : la couverture, qui doit être la plus étendue possible et le prix, qui doit être raisonnable. Pour parvenir à résoudre cette équation, il convient de vérifier plusieurs points du contrat avant de signer. Mieux encore, prenez toujours de temps de demander plusieurs devis en utilisant un comparateur d’assurance santé.

Comment reconnaître une mutuelle qui ne soit pas adéquate ?

5 points de vigilance sont à vérifier avant de choisir une complémentaire santé :

  • Le degré de satisfaction de vos besoins de santé ;
  • La qualité et la pertinence des services inclus ;
  • Le budget que vous allez devoir consacrer chaque mois pour être assuré ;
  • L’efficacité du service client, ceci dès le premier contact.

En cas de doute, n’hésitez surtout pas à faire appel aux services d’un courtier en assurance. Il s’agit d’un intermédiaire qui établir le dialogue entre les compagnies d’assurances et ses propres clients, qui le mandatent pour recevoir ses conseils. Toujours du côté des clients, il négocie les intérêts de ces derniers auprès des compagnies d’assurance afin de décrocher le meilleur contrat possible.

Les points importants d’un contrat de complémentaire santé

Voici les points sur lesquels il est important de faire preuve de vigilance, ceci avant de signer quoi que ce soit.

Le questionnaire de santé

Les personnes de plus de 50 ans et les compagnies proposant des couvertures importantes imposent généralement le questionnaire de santé à leurs prospects. Si la mutuelle qui vous intéresse vous demande de remplir un questionnaire de santé, posez-vous les questions suivantes avant de signer :

Si vous souffrez d’une maladie chronique, si vous souffrez de stress, si vous fumez ou buvez régulièrement, ces éléments feront-ils augmenter le prix des cotisations mensuelles ?

  • Que se passe-t-il si vous ne répondez pas honnêtement ?

Lorsqu’une mutuelle découvre que l’assuré n’a pas répondu au questionnaire de santé en toute honnêteté :

  • Elle peut réduire les remboursements ;
  • Annuler le contrat comme prévu par les articles L. 113-9 et L. 113-8 du Code des assurances.

Bon à savoir

Un doute ? Une question sur votre état de santé afin de répondre le plus précisément possible au questionnaire de santé ? Tournez-vous simplement vers votre médecin traitant habituel.

Le questionnaire de santé est à envoyer par courrier, avec une copie que vous conserverez, au médecin-conseil de l’assureur et personne d’autre au sein de la compagnie d’assurance.

Les délais de carence

Autre point très important, le délai de carence, parfois imposé par certaines complémentaires santé. De quoi s’agit-il exactement ? On appelle délai de carence cette période durant laquelle l’assureur est autorisé à ne pas prendre en considération les demandes de remboursement d’un client. Il a été conçu pour éviter tout abus, par exemple, la souscription à une mutuelle tout en sachant que de grosses dépenses de santé seront effectuées dans les jours qui suivent la signature du contrat.

Le délai de carence est généralement applicable pendant les 6 premiers mois qui succèdent la date de signature du contrat. Il est également appliqué aux dépenses de santé les plus coûteuses, à savoir :

  • Les soins dentaires ;
  • Les soins optiques ;
  • L’hospitalisation.

Bon à savoir

Il est possible de faire annuler ce délai de carence si vous avez résilié votre mutuelle précédente 2 ou 3 mois avant la nouvelle souscription qui comporte, elle aussi, un délai de carence. Les conditions pour bénéficier de l’annulation du délai de carence chez une nouvelle complémentaire santé :

  • Présenter le certificat de radiation de l’ancienne mutuelle ;
  • Souscrire une assurance auprès d’un assureur pratique le délai de carence ;
  • Choisir un contrat similaire au précédent ;
  • Avoir résilié 2 ou 3 mois auparavant.

Il est également possible qu’une mutuelle annule leur délai de carence dans le cadre d’une offre promotionnelle à l’adresse de ses nouveaux clients !

Le tiers payant

Le tiers payant permet de ne pas avoir à avancer les frais, par exemple, lors d’achat de médicaments en pharmacie. En effet, lorsque le contrat prévoit la prise en charge du tiers payant, la mutuelle se charge de payer directement la pharmacie, sans que l’assuré ait à débourser quoi que ce soit.

N’oubliez pas de vous renseigner sur le tiers payant applicable aux soins dentaires, pour les lunettes et les appareillages auditifs, si cela fait partie de vos besoins !

Des contrats d’assurance santé plus lisibles

Un contrat de complémentaire santé en bonne et due forme doit contenir les informations suivantes :

  • Les conditions générales de vente ;
  • Les conditions particulières de vente ;
  • Les informations personnelles du bénéficiaire ;
  • Les informations personnelles des ayants droit du bénéficiaire ;
  • Un tableau des garanties ;
  • L’échéancier des cotisations payables par l’assuré ;
  • Les garanties ;
  • Les franchises
  • Les carences ;
  • Les remboursements en % et en argent

Les conditions générales de vente

Les conditions générales de vente sont définies au I de l’article L. 441-1 du Code de commerce.

Elles comprennent obligatoirement :

  • Les conditions de règlement ;
  • Les éléments de détermination du prix tels que le barème des prix unitaires et les éventuelles réductions de prix.

(source : ministère de l’Économie, des Finances et de la Relance)

Cette partie du contrat explicite au bénéficiaire comment résilier sa complémentaire santé, augmenter sa couverture santé, etc. 

Les conditions particulières de vente

En plus des conditions générales de vente, il faut lire les conditions particulières qui reprennent les spécificités du contrat du client (besoins, budget, etc.).

Les informations personnelles du bénéficiaire

Un contrat de complémentaire santé est légal lorsqu’il mentionne également les informations relatives au bénéficiaire :

  • Ses coordonnées postales ;
  • Sa date de naissance ;
  • Son âge au moment de la signature du contrat ;
  • Son numéro de Sécurité sociale

Les informations personnelles des ayants droit du bénéficiaire

Sous les informations personnelles du bénéficiaire, le contrat doit également reprendre toutes les informations personnelles de ses ayants droit.

Découvrez la suite sur Complémentaire santé : vers la fin des contrats difficiles à comprendre ? 

Complémentaire santé : bien choisir une garantie hospitalisation

Dans le cadre de la complémentaire santé, la garantie hospitalisation permet à l’assuré d’être remboursé à 100 % en cas de survenue d’une telle dépense de santé. En effet, si la Sécurité sociale prend en charge une partie des soins, le reste à payer peut rapidement devenir une problématique financière pour le patient ou sa famille. 

Les prises en charge « hospitalisation » de la Sécurité sociale

La Sécurité sociale rappelle dans son article « Hospitalisation : votre prise en charge » les informations suivantes :

Le forfait hospitalier

Le forfait hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation. Il est dû pour chaque journée d’hospitalisation, y compris le jour de sortie.

Fixé par arrêté ministériel, le montant du forfait hospitalier est comme suit depuis le 1er janvier 2018 :

  • 20 € par jour en hôpital ou en clinique ;
  • 15 € par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.

Non remboursable par l’Assurance Maladie, il peut être pris en charge par votre mutuelle ou votre complémentaire santé si cela est prévu dans le contrat !

Les exonérations

Les personnes suivantes n’ont pas à payer le forfait hospitalier :

  • Femme enceinte hospitalisée pendant les 4 derniers mois de grossesse, ou pour l’accouchement ou pendant les 12 jours après l’accouchement ;
  • Bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS) ou de l’aide médicale d’État ;
  • Enfant hospitalisé dans les 30 jours suivant sa naissance ;
  • Hospitalisation est due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle (lorsque l’hospitalisation est imputable à l’accident du travail ou à la maladie professionnelle) ;
  • Hospitalisation à domicile ;
  • Enfant handicapé de moins de 20 ans est hébergé dans un établissement d’éducation spéciale ou professionnelle ;
  • Dépendant du régime d’Alsace-Moselle ;
  • Titulaire d’une pension militaire ;
  • Victime d’un acte de terrorisme et bénéficiaire d’une prise en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet évènement sur présentation d’une attestation en cours de validité.

Les frais d’hospitalisation et leur remboursement

En cas d’hospitalisation dans un établissement public ou une clinique privée conventionnée, l’Assurance Maladie rembourse 80 % des frais d’hospitalisation, les 20 % restants étant pris en charge par la complémentaire santé ou la mutuelle.

Frais qui restent à votre charge

À votre sortie d’hôpital, le patient doit régler :

  • Le montant du ticket modérateur, c’est-à-dire la partie des dépenses de santé qui reste à leur charge après le remboursement de l’Assurance Maladie (20 % des frais d’hospitalisation), ainsi que le forfait journalier ;
  • Les éventuels suppléments pour confort personnel, comme une chambre individuelle, le téléphone, la télévision, etc. ;
  • Les dépassements d’honoraires médicaux.

Cas de prise en charge à 100 % 

Les frais d’hospitalisation seront remboursés à 100 % par la Sécurité sociale dans les cas suivants :

  • Hospitalisation pour un acte thérapeutique ou diagnostique d’un coefficient supérieur ou égal à 60, ou d’un tarif égal ou supérieur à 120 € (mesure instaurée par le décret n° 2011-201 du 21 février 2011, applicable depuis le 1er mars 2011) ;
  • Hospitalisation plus de trente jours consécutifs (votre prise en charge à 100 % débute alors le trente et unième jour) ;
  • Femme enceinte et hospitalisée pendant les quatre derniers mois de la grossesse, l’accouchement, ou pendant douze jours qui suivent l’accouchement ;
  • Nouveau-né hospitalisé dans les trente jours suivant sa naissance ;
  • Hospitalisation en raison d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle ;
  • Hospitalisation en raison d’une affection de longue durée ;
  • Enfant mineur hospitalisé suite à des sévices sexuels ;
  • Bénéficiaire d’une rente pour un accident du travail (avec un taux d’incapacité égal ou supérieur à 66,66 %). Les ayants droit bénéficient eux aussi de cette prise en charge à 100 % ;
  • Titulaire d’une pension d’invalidité, d’une pension de veuf ou veuve invalide, d’une pension vieillesse qui a remplacé votre pension d’invalidité, ou d’une pension militaire ;
  • Dépendant du régime local d’Alsace-Moselle ;
  • Bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS) ou de l’aide médicale de l’État ;
  • Victime d’un acte de terrorisme et bénéficiez d’une prise en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet évènement dès lors que vous possédez une attestation en cours de validité.

Les cliniques privées non conventionnées

Les cliniques privées non conventionnées sont très peu nombreuses en France. Néanmoins, si vous choisissez ce type d’établissement, vous devez régler la totalité des frais à la clinique.

L’Assurance Maladie vous remboursera ensuite 80 % de vos frais de séjour et des honoraires médicaux, sur la base des tarifs en vigueur.

Attention : les cliniques privées non conventionnées appliquent des tarifs plus élevés que les tarifs en vigueur, les frais restant à votre charge peuvent donc être très importants. Renseignez-vous auprès de votre caisse d’Assurance Maladie avant votre admission.

L’importance de la couverture hospitalisation

La nécessité d’une hospitalisation peut survenir à n’importe quel moment de la vie, que cela soit pour vous, vos enfants ou votre conjoint. L’investissement dans une complémentaire santé est une nécessité, afin de « parer à toutes les éventualités » pour emprunter l’expression populaire. Qui plus est, devant les informations délivrées par la Sécurité sociale, si vous ne correspondez pas aux cas d’exonération, le reste à payer peut représenter un budget conséquent. 

Cette extension de couverture permet d’obtenir au final un remboursement à 100 % des dépenses de santé liées à l’hospitalisation.

Quelle est la meilleure assurance santé pour l’hospitalisation ?

Choisissez votre complémentaire santé en fonction de votre situation personnelle, c’est-à-dire votre âge, votre état de santé, mais également vos besoins au moment de l’achat du contrat. Recherchez la couverture la plus complète possible au prix le plus abordable.

N’hésitez pas à utiliser un comparateur d’assurance et de consulter un intermédiaire, ce dernier possédant une expérience éprouvée pour aider les clients à la recherche d’une formule en rapport avec vos besoins réels.

Bien lire son contrat de complémentaire santé

(Source : https://www.economie.gouv.fr/dgccrf/les-contrats-complementaires-sante-passes-au-scanner)

Le rôle des organismes complémentaires santé est de prendre en charge une partie des frais de santé non remboursés par l’assurance maladie. Tandis que deux types de contrats sont particulièrement répandus, complémentaires individuelles ou collectives, une enquête menée par la DGCCRF en 2019 a mis en évidence la présence de clauses abusives pour un peu plus d’un prestataire sur deux.

Ce contrôle, mené par les services de la DGCCRF auprès de trente fournisseurs (assureurs, mutuelles, institutions de prévoyance…), a mis en lumière des infractions chez 16 d’entre eux, soit plus de 53 % des professionnels. Ont été émis en conséquence sept injonctions et quinze avertissements.

Des contrats et des règles pour chaque type d’organisme représentatif

En fonction de l’organisme auquel appartient l’opérateur de complémentaire santé, un contrat peut être soumis au :

  • Code de la mutualité ;
  • Code de la Sécurité sociale ;
  • Code des assurances

En revanche, tous sont soumis aux dispositions de l’article L 212-1 du Code de la consommation, lequel dispose : « dans les contrats conclus entre professionnels et consommateurs, sont abusives les clauses qui ont pour objet ou pour effet de créer, au détriment du consommateur, un déséquilibre significatif entre les droits et obligations des parties au contrat (…) ».

Zoom sur les clauses abusives des contrats de complémentaire santé

On parle de clause abusive lorsqu’une condition est dommageable au consommateur ou du non professionnel), créant ainsi un déséquilibre significatif entre les droits et obligations des parties au contrat.

Les enquêteurs de la DGCCRF ont décelé trois catégories de clauses abusives :

Les clauses systématiquement interdites :

  • Clauses laissant croire que les conditions légales qui s’imposent au professionnel pour résilier un contrat ne s’appliquent plus en cas de fausse déclaration, d’omission ou d’inexactitude.
  • Clauses donnant au souscripteur de la complémentaire santé une information imprécise et incomplète sur les modes de règlement amiable et contentieux des litiges.

Les clauses présumées abusives de manière irréfragable, en référence à l’article R. 212-1 du Code de la consommation :

  • Clauses autorisant le professionnel à modifier unilatéralement le tarif déterminant les cotisations, indépendamment de toute demande de modification des garanties émanant du consommateur et hors l’échéance annuelle de reconduction du contrat.
  • Clause permettant au professionnel de se dispenser de la notification préalable à l’adhérent de la modification d’éléments essentiels du contrat.

Les clauses abusives, parce que susceptibles de créer un déséquilibre significatif au détriment du consommateur :

  • Clause par laquelle l’assureur se laisse un délai indéterminé pour faire parvenir au consommateur le remboursement qui lui est dû.
  • Clause imposant le prélèvement automatique comme unique mode de paiement.
  • Clauses prévoyant une procédure « d’expertise médicale » par le médecin-conseil de l’assureur ou tout praticien désigné par ce dernier, mais n’informant pas le consommateur de sa faculté de se faire assister du médecin de son choix ou d’opposer les conclusions de son médecin traitant.

Certains contrats comptabilisaient plusieurs clauses abusives ! Le ministère de l’Économie, des Finances et de la Relance ajoute à cela que la DGCCRF a noté l’absence de certaines clauses auparavant pointées par la Commission des clauses abusives dans les contrats des trente opérateurs contrôlés par ses soins.

Le rôle de la Commission des clauses abusives (CCA)

Les consommateurs français sont protégés par la loi. Ainsi, instituée par l’article L. 822-4 du code de la consommation, la Commission des clauses abusives est placée auprès du ministre chargé de la consommation. Elle est composée de magistrats, de personnalités qualifiées en droit ou technique des contrats, de représentants des consommateurs, de représentants des professionnels.

La commission examine les modèles de conventions habituellement proposés par les professionnels et recommande la suppression ou la modification des clauses qui ont pour objet ou pour effet de créer, au détriment du non-professionnel ou du consommateur, un déséquilibre significatif entre les droits et obligations des parties au contrat. La commission peut être saisie par un juge à l’occasion d’une instance pour donner son avis sur le caractère abusif d’une clause contractuelle. Chaque année la Commission établit un rapport d’activité.

Avec la DGCCRF, la Commission des clauses abusives (CCA) joue un rôle important en matière de lutte contre les clauses abusives. Par ses recommandations, elle met en lumière les clauses litigieuses. Elle contribue ainsi indirectement à l’élimination de ces clauses en les mettant en évidence. Composée de magistrats, de personnalités qualifiées en droit ou technique des contrats, de représentants des consommateurs et des professionnels de tous domaines, cette commission est placée auprès du ministre chargé de la consommation. Elle peut être saisie par le ministre en charge de l’économie et des finances, par les associations agréées de défense des consommateurs, ou encore par les professionnels intéressés. Elle peut également se saisir d’office.

Le travail de la CCA consiste à examiner des modèles de conventions proposés par les professionnels aux consommateurs. Cette commission recherche si ces documents contiennent des clauses qui pourraient présenter un caractère abusif. À l’issue de cette analyse, elle peut recommander la suppression ou la modification des clauses qui présentent un caractère abusif.

Comment déceler les clauses abusives d’un contrat de complémentaire santé ?

La méthode la plus accessible consiste à « éplucher » son contrat, toutefois, l’exercice peut s’avérer plus complexe en l’absence de connaissances juridiques. L’Institut National de la Consommation donne des conseils à suivre dans son article intitulé « Clauses abusives : mode d’emploi ».

Comment se faire aider en cas de clause abusive ?

Les professionnels doivent faire en sorte que leurs contrats soient simples à comprendre et à déchiffrer. Ils doivent faire en sorte que leurs conditions ne puissent nuire d’aucune manière aux consommateurs.

Le ministère de l’Économie, des Finances et de la Relance conseille aux consommateurs les actions suivantes s’ils constatent la présence d’une ou plusieurs clauses abusives dans leur contrat de complémentaire santé ou tout autre type de contrat :

  • Saisine du juge par le consommateur ;
  • Saisir la DGCCRF ;
  • Saisir une association de consommateurs.

Pour plus d’informations, consultez l’article intitulé à juste titre « Clauses abusives ».

Des complémentaires santé plus chers en 2022 !

Olivier Véran, ministre de la Santé et Olivier Dussopt, ministre délégué chargé des Comptes publics ont beau avoir demandé un gel du prix des complémentaires santé, les Français vont sans doute devoir mettre la main à la poche dès le début de l’année 2022. En effet, tandis que l’Organisme d’Assurance Maladie Complémentaire (OCAM) explique cette hausse par un rattrapage des dépenses de santé post-Covid, la Mutualité française (FNMF) décrit quant à elle cette injonction comme étant tout simplement « déconnectée de la réalité des dépenses de santé ».

Des positions pour le moins déconcertantes lorsqu’on sait que les organismes complémentaires ont fait de telles économies durant la pandémie, qu’elles ont été appelées à contribuer à hauteur de 1,5 milliard d’euros en guise de compensation des profits réalisés pendant cette période… Contribution qui n’aurait pas dû être répercutée sur les primes de santé des assurés en 2021. De leur côté, les deux ministres jouent le tout pour le tout en demandent aux complémentaires « qu’elles restituent ces économies à leurs adhérents par une stabilisation des tarifs en 2022 par rapport à 2021 ».

Des mutuelles et complémentaires santé encore plus cher pour les Français en 2022

Dans son article intitulé « Complémentaires santé Plus de 4 % d’inflation en 2021 » UFC Que Choisir explique qu’ « À l’issue d’un appel à témoignage visant à recueillir des avis d’échéance de complémentaires santé pour 2020 et 2021, l’UFC-Que Choisir a pu étudier 623 contrats individuels, provenant de 123 organismes complémentaires différents. Leur analyse permet de mettre en évidence une inflation médiane des assurances santé de 4,3 % en 2021, soit trois fois plus que l’augmentation du pouvoir d’achat des Français espérée cette année, et qui poursuit tristement les hausses massives de cotisations de ces dernières années (respectivement 4 % et 5 % en 2019 et 2020). Cette augmentation pèse lourd, en période de crise, sur le budget des ménages, puisqu’elle correspond à un surcoût annuel médian de 79 euros, qui dépasse même les 200 euros pour près d’un assuré sur cinq. »

L’évolution des prix des assurances complémentaires santé en France

Source : Indice des prix à la consommation (IPC) des assurances santé complémentaires en France entre avril 2020 et avril 2021

Quelles sont les augmentations de prix prévues ?

Alors que selon les deux ministres, « une hausse des tarifs des complémentaires santé ne serait en effet pas justifiée et ne pourrait pas être comprise », « le solde d’économies engrangées en 2020 par les complémentaires santé est supérieur à 500 millions d’euros, en sus de la contribution de 1,5 milliard », les chiffres publiés dans différents médias ne vont pas dans le même sens. En effet, les séniors devraient ajouter 12 euros supplémentaires par an pour une facture moyenne s’élevant à 2 883 euros pour un couple. Ce chiffre devrait bondir dans certaines régions, pour dépasser les 3000 euros, notamment en région Paca, à Paris, dans le Nord et en Corse.

La réalité des faits mis en avant par les organismes de complémentaire santé

Si les dépenses de santé ont chuté en 2020, les mutuelles et plus précisément Mutualité française, leur organisme représentatif, explique que les dépenses ont de nouveau augmenté une fois le pire de l’épidémie passée avec le remboursement de soins de plus en plus chers, une population vieillissante, l’amplification de maladies chroniques. Selon Éric Chenut, président de la FNMF « Pour 2021, nous notons un report de soins extrêmement important, de plus de 340 millions d’euros, et un impact de 140 millions d’euros de la réforme 100 % santé ». S’ajoute à cela un supplément de dépenses de 280 millions d’euros pour les mutuelles entre 2020 et 2021.

Et pour cause, la Mutualité rappelle que les mutuelles n’ont pas réalisé d’économies dans le cadre de la crise sanitaire liée à l’épidémie de Covid-19 : ainsi, elle estime. Dans le détail, en 2020, elles ont réalisé des économies de l’ordre de 230 millions d’euros ; toutefois en raison d’un rattrapage de soins en 2021 et des remboursements au titre du 100 % Santé (+ 958 millions d’euros pour les soins dentaires et + 278 millions d’euros pour les soins auditifs par rapport à 2019), la hausse des dépenses en 2021 pourrait se chiffrer à 530 millions d’euros.

Autre son de cloche du côté de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), selon laquelle les dépenses de santé ont augmenté de 0,4 % seulement en 2020 (contre une moyenne de 2,3 % entre 2010 et 2019). Quant au gouvernement, les organismes complémentaires ont économisé plus de 500 millions d’euros en 2020. La Mutualité française n’a pas manqué de s’exprimer sur ces chiffres, qu’elle qualifie de « fausses informations véhiculées dans le débat public à l’encontre des mutuelles ».

Le contexte est donc particulièrement tendu entre le gouvernement et les prestataires de santé privés. Entre les deux, les consommateurs, qui vont sans aucun doute devoir aménager leur budget afin de continuer à être remboursés en cas de dépenses de santé. Point sur lequel Éric Chenut n’a pas manqué de réagir : « En France, les contrats santé sont taxés à hauteur de 15 % : comment se fait-il que la santé, bien essentiel, soit trois fois plus taxée que le hamburger ? », « sur 100 € de cotisation, 15 € sont reversés à l’État sous forme de taxes » et de poursuivre « si le gouvernement veut rendre du pouvoir d’achat aux Français, il a le moyen de le faire par un allègement de ces taxes sur leur couverture santé ».

Après l’angoisse liée à la pandémie de Covid-19, à la vaccination, au pass sanitaire, l’année 2021 se termine donc sur une note amère pour les consommateurs qui doivent d’ores et déjà se préparer à payer encore plus cher leur complémentaire santé, à moins, bien entendu, de trouver « la perle rare » qui leur permettre d’obtenir une bonne couverture et à prix raisonnable !

Mais qu’est-ce qu’une complémentaire santé ?

Devant l’augmentation du nombre de dépenses de santé qui ne sont peu ou plus pris en charge par l’assurance maladie obligatoire, les Français sont aujourd’hui 97 % à posséder une complémentaire santé. Lunettes de vue, appareils et prothèses dentaires ou auditives, médicaments sur ordonnance, cette alternative n’est plus un luxe, mais une nécessité. Savez-vous toutefois comment elle fonctionne ?

Quelle différence entre mutuelle et complémentaire santé ?

Tandis que la mutuelle repose sur la solidarité entre ses membres, de son côté la complémentaire santé est proposée par une compagnie d’assurance classique, qui possède également des protections pour le logement ou encore l’habitation, etc.

A quoi sert la complémentaire santé ?

La complémentaire santé est un service payant permettant au client d’être complètement remboursé en cas de dépenses liées à une maladie, un accident et la maternité. En effet, si la Sécurité sociale procède également à des remboursements, la totalité des dépenses n’est pas prise en charge.

Par exemple, la consultation chez un médecin généraliste conventionné en secteur 1 (le médecin traitant) coûte 25 euros. La Sécurité sociale rembourse 17,50 euros soit 70 % de la dépense, les 30 % restants (7,50 euros) restent à la charge du patient. C’est là que la complémentaire santé entre en jeu, en remboursant au patient une partie ou la totalité des 7,50 euros restants.

Comment souscrire une complémentaire santé individuelle ?

La complémentaire santé peut être souscrite auprès :

  • D’une mutuelle ;
  • D’une compagnie d’assurance ;
  • D’une institution de prévoyance ;
  • D’une banque ;
  • D’un courtier en assurance ;
  • D’un agent général d’assurance.

Quelles dépenses sont couvertes par une complémentaire santé ?

Chaque assureur propose sa propre grille de remboursement des soins de santé et dépenses médicales. Généralement, un contrat typique couvre les frais suivants :

  • Les frais d’hospitalisation médicale ou chirurgicale, actes et frais de chirurgie ;
  • Le forfait journalier hospitalier et, parfois, le supplément en chambre particulière ;
  • Les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes ;
  • Les frais pharmaceutiques ;
  • Les frais d’analyse et de laboratoire ;
  • Les actes de pratique médicale courante et les actes d’auxiliaires médicaux ;
  • Les actes d’électroradiologie, de neuropsychiatrie, d’obstétrique ;
  • Les frais d’optique : montures, verres et lentilles ;
  • Les frais de soins et de prothèses dentaires ;
  • Les frais d’orthopédie et de prothèses.

Les complémentaires proposent également automatiquement :

  • 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sur les soins courants ;
  • 100 % du forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers, sans limitation de durée ;
  • 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les soins dentaires courants (consultations, et soins tels que le détartrage des dents ou encore le traitement de caries) ;
  • 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale pour les dépenses pour l’optique.

La complémentaire santé est-elle obligatoire ?

Il n’est pas obligatoire d’avoir une complémentaire santé sauf si l’on prend en considération l’obligation de toutes les entreprises de proposer une complémentaire santé collective à leurs salariés depuis 2016. Toutefois, les salariés sont autorisés à refuser cette offre par écrit et s’ils se trouvent dans les cas de figure suivants :

  • Ils possèdent déjà d’une complémentaire santé ;
  • Ils possèdent déjà d’une couverture collective (par exemple, en tant qu’ayant droit) ;
  • Ils sont en contrat à durée déterminée (CDD) de moins de 3 mois au sein de leur entreprise ;
  • Ils travaillent à temps très partiel ou ils sont apprenti et soumis à une cotisation représentant 10 % ou plus de leur salaire.

Est-il possible de changer d’avis après avoir signé un contrat de complémentaire santé ?

La loi française prévoit que le consommateur dispose d’une période de rétractation de 14 pour changer d’avis, à compter de la date à laquelle il a signé un contrat, y compris de complémentaire santé. L’assureur n’a pas le droit de demander une quelconque justification de cette décision et n’a pas le droit d’appliquer une pénalité au client qui se rétracte.

Comment choisir une bonne complémentaire santé ?

Devant l’éventail très large d’offres présentes sur le marché français en matière de complémentaire santé, la Direction générale de la concurrence de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) donne des pistes pour choisir la formule qui vous convient :

  • Il est conseillé de privilégier les contrats qui indiquent clairement les couvertures proposées et les remboursements obtenus. À ce titre, il peut être utile d’examiner le montant du remboursement de la Sécurité sociale pour chaque acte médical et la somme qui reste à charge après remboursement de la complémentaire santé.
  • Optez pour un contrat dont les garanties sont adaptées à votre son budget, à votre composition familiale et surtout à votre état de santé ainsi qu’à celui des éventuels autres assurés du contrat. En effet, un assuré devant consulter régulièrement des spécialistes ou devant faire face à des dépenses importantes de santé, aura besoin d’un contrat avec une couverture plus large qu’un assuré ne rencontrant pas ce type de situation.
  • Demandez toujours un tableau des prestations qui récapitule tous les remboursements, ainsi que les conditions générales, avant de souscrire à un contrat.
  • Prenez le temps de comparer les offres et de demander des devis.

Existe-t-il des aides pour souscrire une complémentaire santé ?

Depuis le 1er novembre 2019, les Français percevant de faibles ressources peuvent demander la complémentaire santé solidaire (qui remplace la CMU-C et l’ACS). Cette formule est facturée moins d’un euro par jour ou elle peut être gratuite pour les dossiers qui le nécessitent.

Comment résilier une complémentaire santé ?

Depuis le 1er décembre 2020, les consommateurs ayant souscrit une complémentaire santé depuis 1 an au minimum peuvent rompre leur contrat à tout moment, sans frais ni pénalité.

Il suffit pour cela de contacter l’assureur par courrier envoyé en Recommandé avec accusé de réception, par e-mail ou par votre client afin de lui signifier votre souhait de résilier le contrat. Bien entendu, vous pouvez également vous déplacer chez l’assureur.

La complémentaire santé est désormais un outil essentiel pour les consommateurs !

Les agents publics français aidés par l’État pour le paiement de leur complémentaire santé

Le décret n° 2021-1164 du 8 septembre 2021, paru au Journal officiel le 9 septembre 2021 et relatif à la couverture des frais de santé des agents civils et militaires de l’État a été signé. Une bonne nouvelle pour les agents des services publics qui, à compter du 1er janvier 2022, va bénéficier d’un forfait mensuel d’un montant de 15 euros en guise de participation de l’État aux cotisations de protection sociale complémentaire.

Un décrit composé de 14 articles

Le décret en question est composé de 14 articles, consultables par tous. Voici ce qu’il faut retenir :

Article 1 – Les agents publics concernés par ce décret

16 catégories d’agents publics vont bénéficier de cette participation de l’État au paiement de leur complémentaire santé :

  • Les fonctionnaires titulaires et stagiaires relevant de la loi du 11 janvier 1984 susvisée ;
  • Les magistrats relevant de l’ordonnance du 22 décembre 1958 susvisée ;
  • Les magistrats relevant du code des juridictions financières ;
  • Les magistrats relevant du code de justice administrative ;
  • Les agents contractuels de droit public relevant du décret du 17 janvier 1986 susvisé ;
  • Les agents contractuels de droit privé relevant du Code du travail, dont les apprentis ;
  • Les personnels enseignants et de documentation des établissements d’enseignement privés sous contrat relevant du code de l’éducation ;
  • Les personnels enseignants et de documentation des établissements d’enseignement agricole privés sous contrat relevant du décret du 20 juin 1989 susvisé ;
  • Les agents contractuels de droit privé relevant de l’article R. 813-40 du code rural et de la pêche maritime ;
  • Les ouvriers de l’État relevant du décret du 5 octobre 2004 susvisé ;
  • Les fonctionnaires relevant de l’article 2 de la loi du 3 février 1953 susvisée ;
  • Les agents contractuels relevant du décret du 3 mars 2021 susvisé ;
  • Les agents contractuels de droit public recrutés en application des articles L. 411-5 et L. 411-6 du code de la sécurité intérieure ;
  • Les militaires de carrière mentionnés à l’article L. 4132-2 du code de la défense ;
  • Les militaires servant en vertu d’un contrat mentionné à l’article L. 4132-5 du code de la défense ;
  • Les fonctionnaires détachés dans un corps militaire mentionné à l’article L. 4132-13 du code de la défense.

Comme dans tout décret, il est possible qu’il soit amendé d’ici son application et par la suite.

Article 2 – Les exclusions

Les agents publics suivants ne sont pas concernés par le remboursement d’une partie de leurs cotisations à une complémentaire santé :

  • Les agents engagés pour une tâche précise, ponctuelle et limitée à l’exécution d’actes déterminés ;
  • Les agents bénéficiant d’une participation de leur employeur au financement de ses cotisations de protection sociale complémentaire destinées à couvrir les frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident lorsque cette participation est attribuée individuellement.

Article 3 – Les complémentaires santé prises en charge

Les agents publics cotisant aux catégories de complémentaires suivantes sont concernés par le décret :

  • Mutuelles ou unions relevant du livre II du code de la mutualité ;
  • Institutions de prévoyance relevant du titre III du livre IX du code de la sécurité sociale ;
  • Entreprises d’assurance mentionnées à l’article L. 310-2 du code des assurances.
  • Contrat collectif, à condition que les cotisations de l’agent public ne fassent pas l’objet d’un financement d’un employeur autre que ceux mentionnés à l’article 1er.

Article 4 – Les modalités de remboursement

Le montant du remboursement au titre d’un mois est fixé à 15 euros. La somme est remboursée sur une base mensuelle.

Article 5 – Les cas de remboursement

Le remboursement est versé à l’agent placé dans l’une des positions ou situations suivantes :

  • En activité ;
  • Détaché ou en congé de mobilité ;
  • En congé parental ;
  • En disponibilité pour raison de santé, congé sans rémunération pour raison de santé ou tout dispositif de même nature ;
  • En congé de proche aidant, congé de présence parentale et congé de solidarité familiale ;
  • En position, situation ou congé de toute nature donnant lieu au versement d’une rémunération, d’un traitement, d’une solde, d’un salaire, ou d’une prestation en espèces versée par son employeur.

Le décret prévoit également le maintien du versement jusqu’à la fin du mois au cours duquel l’agent cesse d’être dans l’une de ces positions ou situations. Lorsque la reprise du service a lieu au cours d’un mois ultérieur, le versement est effectué pour ce mois entier.

Article 6 – le changement de fonction ou d’employeur

Lorsque l’agent entre en fonction ou change d’employeur au cours d’un mois, le remboursement est versé par le nouvel employeur au titre du mois entier.

Article 7 – Le temps partiel ou le temps incomplet

Lorsque l’agent exerce ses fonctions à temps partiel ou occupe un emploi à temps incomplet, il bénéficie du remboursement dans les mêmes conditions que s’il travaillait à temps plein ou complet.

Article 8 – Le temps incomplet après de plusieurs employeurs publics

Lorsque l’agent occupe des emplois à temps incomplet auprès de plusieurs employeurs publics de l’État, le remboursement est versé par l’employeur auprès duquel il effectue le volume d’heures de travail le plus important. L’appréciation de ce volume d’heures de travail est effectuée à la date de la demande de l’agent et réévaluée annuellement ou, le cas échéant, lorsque l’agent cesse sa relation de travail avec l’employeur en charge du versement.

Article 9 – Modalités de demande de remboursement

Pour bénéficier du remboursement, l’agent adresse une demande à l’employeur public de l’État dont il relève ou, le cas échéant, à son employeur principal lorsqu’il occupe des emplois à temps incomplet auprès de plusieurs employeurs publics de l’État.
Il joint à cette demande une attestation émise par un organisme mentionné à l’article 3. Cette attestation précise que l’agent est bénéficiaire à titre individuel ou en qualité d’ayant droit d’un contrat ou règlement de protection sociale complémentaire responsable et solidaire destiné à couvrir les frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident. Pour l’agent bénéficiaire en qualité d’ayant droit d’un contrat collectif conclu par un employeur autre que ceux mentionnés à l’article 1er, l’attestation indique que l’agent ne bénéficie pas en sa qualité d’ayant droit d’un financement de cet employeur.

Article 10 – Le changement de situation

L’agent doit signaler tout changement de sa situation individuelle de nature à modifier les conditions d’éligibilité au remboursement.

Article 11- Le droit de contrôle

L’employeur public de l’État peut procéder à tout moment à un contrôle.
L’agent dispose d’un délai de deux mois à compter de la notification du contrôle par son employeur pour produire tous documents justifiant qu’il satisfait aux conditions d’éligibilité au remboursement sous peine d’interruption du versement de ce remboursement.

Article 12 – Les abattements fiscaux

Les sommes versées au titre du présent décret sont exclues de l’assiette de calcul de l’abattement instauré par l’article 148 de la loi n° 2015-1785 du 29 décembre 2015 de finances pour 2016.

Article 13 – La date d’entrée en vigueur du décret de remboursement

Les dispositions du présent décret entrent en vigueur le 1er janvier 2022.

Source :

https://www.legifrance.gouv.fr

Quelle complémentaire santé pour les couples ?

Lorsqu’on est en couple, le choix d’une mutuelle doit se faire de manière efficace. Faut-il opter pour une complémentaire santé individuellement ou alors sélectionner un forfait ? Ce qu’il faut retenir.

Qu’est-ce qu’une complémentaire santé couple ?

L’assurance santé pour couple peut vous couvrir, vous et votre conjoint, dans le cadre d’une seule police. Financièrement, cette option permet de payer une seule cotisation chaque mois, de couvrir de santé de l’un ou de l’autre selon les conditions de votre assureur.

Vaut-il mieux choisir une mutuelle individuelle ou une complémentaire santé couple ?

Première chose à garder en tête, le contrat couple est financièrement plus avantageux que la complémentaire santé individuelle, comptez entre 5 à 10 % d’économie en moyenne. Néanmoins, il n’est pas rare que les besoins d’un conjoint soient différents de ceux de l’autre, ce qui mène à dire qu’il est essentiel de bien comparer les offres disponibles sur le marché.

Pour choisir une mutuelle couple qui réponde le plus précisément possible à vos besoins, faites le point sur les dépenses de santé communes, mais également ceux qui sont spécifiques à chaque conjoint. Concrètement, si l’un des deux conjoints a des besoins précis (lunettes, lentilles, etc.), cela oblige l’autre conjoint à payer plus cher sa part de mutuelle.

Parlons également des couples présentant un grand écart d’âge. Dans un tel cas, il n’est pas rare que le conjoint le plus âgé présente des dépenses de santé différentes, voire plus fréquentes. Ici, la mutuelle individuelle pourrait-être la meilleure stratégie, surtout si l’écart d’âge est très important.

Quels sont les avantages de la complémentaire santé couple ?

Souscrire une couverture pour deux est le meilleur moyen pour le couple :

D’être couverts pour les dépenses de santé similaires. Bien qu’il soit possible de contracter une mutuelle individuelle pour chaque conjoint, de nombreux couples présentent des besoins de santé similaires. La mutuelle couple représente une seule police modifiable, qui peut être mise à jour facilement au fil du temps.

De payer une seule facture chaque mois. Il est plus facile de suivre le budget mensuel avec une seule facture mutuelle à payer ! De plus, les conjoints étant tous deux couverts par une seule police, cela peut représenter un avantage fiscal au moment de la déclaration des impôts, dans le cas où il s’agit de la mutuelle d’entreprise de l’un des deux conjoints.

Quelles sont les garanties indispensables quand on prend une mutuelle ?

Qu’il s’agisse d’une mutuelle individuelle ou couple, certaines garanties sont indispensables :

  • Remboursement des consultations chez le médecin généraliste ou le spécialiste ;
  • Remboursement des médicaments à caractère indispensable ;
  • Remboursement des dépenses optique et des soins dentaires ;
  • Remboursement des frais d’hospitalisation ;
  • Remboursement des analyses et examens médicaux

La mutuelle d’entreprise lorsqu’on est en couple

Depuis janvier 2016, selon l’Accord National Interprofessionnel (ANI), les entreprises de toute taille et appartenant au secteur privé doivent obligatoirement proposer une couverture santé à leurs salariés.

Dans le cas où le salarié est en couple, chaque conjoint peut choisir de prendre la mutuelle proposée par son entreprise respective. Chacun aura son propre contrat ainsi que les garanties proposées par ce dernier. Ici, cette option est parfaite si l’un des deux conjoints présente des besoins spécifiques.

Or, il est également possible pour un salarié en couple de rattacher son conjoint à sa mutuelle d’entreprise. Ici, le couple dispose d’un seul contrat santé, plus facile pour les cotisations et les démarches administratives.

Comment choisir la meilleure mutuelle santé lorsqu’on est en couple ?

Il est essentiel de faire le point sur plusieurs éléments :

  • Les besoins de chaque conjoint ;
  • Le budget mensuel qui peut être consacré à la complémentaire santé couple ;
  • Les offres disponibles pour les couples en matière de mutuelle santé.

Il ne faut pas hésiter à utiliser un comparateur en ligne ou alors faire appel directement à un courtier spécialisé dans ce type de démarche.

Quoi qu’il en soit, les spécialistes conseillent de ne pas se concentrer sur le prix et en faire le critère déterminant dans le choix de votre mutuelle couple. En effet, les niveaux de garantie constituent l’élément principal, s’agissant d’assurer la santé correctement la santé de chaque conjoint. Ajoutons à cela les plafonds de garanties et les délais de carence, essentiels pour un remboursement optimal de vos dépenses de santé.

Combien coûte une mutuelle santé couple ?

Comptez à partir de 50 euros pour une complémentaire santé couple, toutefois, ce prix varie en fonction de plusieurs critères :

  • Le sexe : selon les statistiques, les femmes dépensent plus d’argent que les hommes en assurance santé ;
  • L’âge : les besoins évoluent en fonction de l’âge, aussi, une personne de catégorie senior va utiliser sa mutuelle différemment d’une personne de 20, 30 ou même 40 ans. La consommation en matière de santé augmente naturellement avec l’âge, ce qui impacte sur le prix de la cotisation mensuelle.
  • La catégorie socio-professionnelle : les cadres, professions libérales, travailleurs non-salariés et les auto-entrepreneurs ont moins recours aux soins de santé que les salariés.
  • La zone géographique : entre l’Alsace et Paris, le montant des cotisations est différent pour la même couverture santé! Ceci est dû notamment à la fréquence des dépassements d’honoraires dans certaines régions.

Comment choisir une mutuelle couple sénior ?

Choisir une mutuelle couple lorsqu’on est sénior (plus de 50 ans) demande également du temps, car là encore, les besoins ont évolué et continuent à évoluer incluant :

  • Les besoins en appareillage auditif ;
  • En cures thermales ;
  • Ostéopathie ;
  • Médecine douce.

Il n’est donc pas rare que les assureurs imposent des conditions spécifiques.

Prendre une mutuelle pour couple est une bonne décision, à condition que chaque conjoint puisse obtenir une couverture à la hauteur de ses besoins et de ses attentes. Il est donc essentiel de consacrer le temps nécessaire afin de faire le point sur les dépenses susceptibles de survenir, d’analyser les formules proposées par les différents prestataires présents sur le marché.

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Zoom sur la complémentaire santé intérimaire

Le ministère de l’Économie, des Finances et de la Relance rappelle que « Depuis 2016, tous les employeurs du secteur privé ont l’obligation de fournir une mutuelle de santé collective à leurs salariés, et participer au moins à hauteur de 50 % du prix des cotisations. » Toutefois, qu’en est-il des travailleurs intérimaires ? Ce qu’il faut retenir.

Qu’est-ce qu’un travailleur intérimaire ?

Commençons par comprendre exactement ce qu’est un travailleur intérimaire. Le ministère du Travail, de l’Emploi et de l’Insertion définit le travailleur intérimaire de la manière suivante : « Un salarié sous contrat de travail temporaire (également appelé intérimaire) est un salarié embauché et rémunéré par une entreprise de travail temporaire (ETT) qui le met à la disposition d’une entreprise utilisatrice pour une durée limitée, dénommée mission. ».

Quels salariés ont droit à la mutuelle d’entreprise obligatoire ?

Le gouvernement prévoit à travers les règles de la loi ANI (Accord national interprofessionnel) de 2013, dite loi de sécurisation de l’emploi que « Tout employeur du secteur privé (entreprise et association) a l’obligation de proposer une couverture complémentaire santé collective à ses salariés (sauf exception). Un particulier qui emploie un salarié à domicile n’est pas concerné. Certains salariés en contrat court peuvent être dispensés d’adhérer à la mutuelle collective et bénéficier d’un versement santé par l’employeur. » Dans le même temps, « L’employeur doit proposer une mutuelle à tous les salariés, y compris aux apprentis. Cependant, il peut délivrer une dispense d’adhésion à la mutuelled’entreprise à certains salariés, notamment : Contrat de travail à durée déterminée (CDD) de moins de 3 mois. »

Mutuelle d’entreprise et intérimaire : qu’en est-il ?

Depuis l’application de la loi ANI, comme les salariés, les intérimaires ont eux aussi droit d’adhérer à une mutuelle santé d’entreprise. Il faut toutefois bien comprendre ce cadre, particulier. Plus clairement, l’intérimaire n’est pas lié par contrat à l’entreprise au sein de laquelle il est en mission, mais de l’agence d’intérim qui l’emploie. C’est donc à cette dernière que revient l’obligation de mettre en place une mutuelle d’entreprise et de la proposer aux intérimaires qu’elle emploie, il s’agit de la mutuelle « Intérimaire Santé ».

Quelles sont les conditions pour qu’un intérimaire bénéficie d’une mutuelle d’entreprise ?

Un intérimaire a donc droit à une mutuelle santé d’entreprise contractée par l’agence de travail temporaire qui l’emploie. Toutefois, pour bénéficier de l’affiliation automatique, il doit avoir cumulé au moins 414 heures de travail en intérim au cours des 12 derniers mois qui précèdent le contrat de travail signé entre lui et l’agence d’intérim (ou les agences d’intérim) qui l’emploie (nt).

Si au cas où l’intérimaire n’a pas encore cumulé les heures de travail en intérim requis, on parle d’adhésion anticipée. Elle est décrite de la manière suivante : « L’adhésion anticipée est accessible à tout intérimaire dès lors qu’il a réalisé au moins 1 heure de mission. L’adhésion est facultative : il est nécessaire d’effectuer une demande auprès d’INTÉRIMAIRES SANTÉ afin de recevoir le kit de bienvenue ou ses codes d’accès à l’Espace Intérimaire » par Intérimaire Santé.

Important 

Dans le cas d’une adhésion anticipée, l’agence d’intérim ne prend pas en charge une partie de la cotisation à la mutuelle !

Les détenteurs d’un CDI intérimaire ou les salariés ayant signé un contrat de mission de plus de 3 mois sont automatiquement inscrits à la mutuelle santé intérimaire dès le début de leur contrat de travail.

Quelles sont les garanties de la mutuelle intérimaire ?

Intérimaire Santé rappelle les adhérents bénéficient d’une couverture pour l’ensemble de leurs soins courants (hors dépassements d’honoraires) :

  • Remboursement à 100 % du tarif prévu par la Sécurité sociale pour les dépenses de santé généralistes ;
  • Remboursement à 100 % du tarif prévu par la Sécurité sociale pour l’hospitalisation et les interventions chirurgicales ;
  • Remboursement à 200 % du tarif prévu par la Sécurité sociale pour les actes d’orthodontie.

Ils ont également la possibilité de souscrire une couverture renforcée, afin de couvrir les soins dentaires et optiques, qui comprend également un forfait maternité de 300 €, ainsi que le remboursement des séances d’ostéopathie à hauteur de 25 € par séance et pour 2 séances par an.

L’option Garantie + permet quant à elle de bénéficier entre autres, d’une prise en charge totale ou partielle des frais de dépassement d’honoraires (dans la limite des garanties prévues dans le contrat de l’adhérent) :

  • Remboursement à 100 % du tarif prévu par la Sécurité sociale pour les dépenses de santé généralistes ;
  • Remboursement à 250 % du tarif prévu par la Sécurité sociale pour l’hospitalisation et les interventions chirurgicales ;
  • Remboursement à 320 % du tarif prévu par la Sécurité sociale pour les actes d’orthodontie.

Les intérimaires sont-ils obligés d’adhérer à la mutuelle santé intérimaire ?

Bonne nouvelle, il est prévu des cas particuliers dans lesquels les salariés intérimaires peuvent refuser d’adhérer à une mutuelle intérimaire :

  • S’ils ont déjà un contrat de mutuelle santé au début de votre mission ;
  • S’ils sont les ayants droit d’une autre personne bénéficiaire d’une mutuelle ;
  • S’ils bénéficient de l’ACS ou de la CMU-C ;
  • S’ils sont en contrat de professionnalisation ou d’apprentissage depuis moins de 12 mois ;
  • S’ils dépendent du régime Alsace-Moselle.

Quels sont les avantages de la mutuelle intérimaire ?

Le Fonds d’Action Sociale du Travail Temporaire (fastt.org) rappelle les avantages à adhérer à une mutuelle intérimaire :

Une cotisation de base relativement basse

(Source Intérimaire Santé – tarifs sont valables pour l’année 2021)

  • Régime Général et régime obligatoire (Affiliation automatique) : 0,0599 € / heure payée
  • Régime Alsace Moselle et régime obligatoire (Affiliation automatique) : 0,0381 € / heure payée
  • Régime Général et régime facultatif (Adhésion anticipée) : 38,27 € / mois
  • Régime Alsace Moselle et régime facultatif (Adhésion anticipée) : 24,18 € / mois

Une couverture automatique rapide

Une couverture automatique dès le premier jour du mois qui suit le dépassement de 414 heures travaillées en intérim au cours des 12 derniers mois. Elle débute dès la première heure travaillée pour les intérimaires en CDI intérimaire ou en contrat de mission de 3 mois et plus.

Une cotisation calculée en fonction des heures payées uniquement

Si vous avez travaillé un mois (soit 151 heures), vous paierez le mois suivant 9,04 €. 
Si vous avez travaillé 70 heures, vous paierez le mois suivant 4,20€.

Un maintien gratuit des droits de santé 2 mois après la mission

Lorsque vous n’êtes plus en mission, vous ne cotisez plus, mais êtes quand même couvert pendant 2 mois. Un maintien qui peut même se prolonger pendant 5 mois en cas de chômage, d’arrêt maladie ou de congé maternité.

Complémentaire santé fonctionnaire : que choisir ?

Les fonctionnaires ne sont pas en reste lorsqu’on en vient aux remboursements des frais médicaux. Toutefois, une question survient et elle concerne leur statut professionnel et le fonctionnement de l’Assurance maladie dans un tel cas de figure. En effet, les agents de l’État sont-ils uniquement couverts par l’assurance maladie ou ont-ils, eux aussi, besoin de souscrire une complémentaire santé, comme le font les salariés ? Voici ce qu’il faut retenir.

Qu’appelle-t-on les fonctionnaires ou agents de la fonction publique ?

(Source : https://www.carrieres-publiques.com)

Il existe en France trois grandes fonctions publiques qui totalisent 5,417 millions de fonctionnaires :

  • La fonction publique d’État – FPE (2,385 millions d’agents)
  • La fonction publique territoriale – FPT (1,879 million d’agents)
  • La fonction publique hospitalière – FPH (1,153 million d’agents)

Il est également possible de travailler pour l’État sans être fonctionnaire dans :

  • Les entreprises publiques
  • L’armée
  • Les organismes consulaires

La fonction publique d’État

Les emplois de la fonction publique d’État se répartissent entre :

  • Les administrations centrales : services centraux des ministères situés généralement à Paris ayant en charge la conception et la coordination des actions de l’État au niveau national
  • Les services déconcentrés : ils concernent les actions de l’État au niveau de la région et du département (préfectures, rectorats, agences régionales de santé, directions régionales, directions départementales…)

La fonction publique territoriale

Elle regroupe l’ensemble des emplois des collectivités territoriales (la commune, le département, la région) et de leurs établissements publics.

La fonction publique hospitalière

Elle regroupe, à l’exception du personnel médical (médecins, biologistes, pharmaciens et orthodontistes), l’ensemble des emplois des établissements suivants :

  • Les établissements d’hospitalisation publics ;
  • Les maisons de retraite publiques ;
  • Les établissements publics ou à caractère public relevant des services départementaux de l’aide sociale à l’enfance ;
  • Les établissements publics pour mineurs ou adultes handicapés ou inadaptés ;
  • Les centres d’hébergement et de réadaptation sociale publics ou à caractère public.

Les entreprises publiques

Exemples d’entreprises publiques : EDF, GDF, Areva, EADS, La poste, CNP, Air France, SNCF, RATP, Radio France, France télévision, etc.

Leurs agents ne bénéficient pas du statut de fonctionnaire. Les modes de recrutement, les grades et fonctions sont spécifiques à chaque entreprise.

L’armée

Exemples : Armée de terre, marine, armée de l’air, gendarmerie, corps des pompiers (marins pompiers de Marseille et pompiers de Paris).

Engagés volontaires, recrutement sur concours.

Les organismes consulaires

Exemples d’organismes consulaires : Chambres de commerce, chambres d’agriculture, chambres des métiers.

Les fonctionnaires ont-ils besoin d’une complémentaire santé ?

Rappelons que selon la loi ANI (Accord national interprofessionnel) datant de 2013, « Avant le 1er juin 2013, les organisations liées par une convention de branche ou, à défaut, par des accords professionnels engagent une négociation, afin de permettre aux salariés qui ne bénéficient pas d’une couverture collective à adhésion obligatoire en matière de remboursements complémentaires de frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, dont chacune des catégories de garanties, et la part de financement assuré par l’employeur sont au moins aussi favorables que celles mentionnées aux II et III de l’article L. 911-7 du code de la sécurité sociale, au niveau de leur branche ou de leur entreprise, d’accéder à une telle couverture avant le 1er janvier 2016. ».

Concernant les fonctionnaires, ils ont deux alternatives :

  • Adhérer à la mutuelle santé collective du ministère ou de la collectivité dont ils sont l’employé, couverture étendue à leurs ayants droit (proches).
  • Adhérer à une complémentaire santé individuelle, facultative et dont les cotisations restent à la charge de l’adhérent.

Comment choisir la meilleure complémentaire santé quand on est fonctionnaire ?

Il existe plusieurs formes de complémentaires santé spécialement conçues pour chaque corps de métier, les plus populaires étant :

  • Celle dédiée au personnel de l’éducation nationale (MGEN) ;
  • Aux professionnels de la santé et du social (MNH) ;
  • Aux agents territoriaux (MNT, Intériale et MNFCT) ;
  • Aux fonctionnaires expatriés (MAEE) ;
  • Au personnel des ministères économiques et financiers (MGEFI).

Chacune de ces complémentaires santé fonctionnaire propose des garanties spécifiques, avec néanmoins un « tronc commun » pour les dépenses suivantes :

  • L’hospitalisation : frais de chirurgie, forfait hospitalier, chambre particulière… ;
  • La médecine de ville : remboursement des médecins et des médicaments notamment ;
  • Les soins d’optiques : verres et monture de lunettes, lentilles, etc. ;
  • Les soins dentaires : prothèses, implants, orthodontie, etc.

Combien coûte une complémentaire santé pour fonctionnaire ?

La cotisation annuelle pour une complémentaire santé spécialement conçue pour les fonctionnaires varie en fonction de plusieurs facteurs : l’âge de l’adhérent, sa situation familiale et matrimoniale, le nombre de garanties et leur extensibilité.

Pour certains métiers, jugés à risque, le prix sera sans doute un peu plus élevé encore, par exemple, pour les pompiers ou les policiers, susceptibles d’être hospitalisés dans le cadre de leurs fonctions. Toutefois, il existe également des dispositifs d’aide pour les fonctionnaires désireux de contracter une complémentaire santé !

Les aides prévues par l’État pour la complémentaire santé fonctionnaire

L’État français prévoit plusieurs aides à destination des fonctionnaires, afin d’alléger leurs dépenses de santé :

Les aides des collectivités territoriales : la participation peut varier de 1 € à 20 € selon l’employeur, si le fonctionnaire souscrit une complémentaire santé labellisée par l’ACPR1 proposée par son employeur.

À noter que les complémentaires labellisées regroupent des garanties santé et prévoyance, tout en permettant à remettant à leurs bénéficiaires plusieurs avantages :

  • La couverture complète en matière de santé et de prévoyance (invalidité, décès, etc.) ;
  • Des cotisations basées sur la rémunération ;
  • Une participation financière des employeurs

La Complémentaire santé solidaire : cette mutuelle gratuite évite les patients de payer les dépassements d’honoraire, le reste à charge étant remboursé par la Sécurité sociale.

La complémentaire santé fonctionnaire n’est pas un luxe, au contraire, elle se révèle un atout majeur pour équilibrer les dépenses des foyers de cette catégorie socio-professionnelle. Il faut toutefois bien prendre le temps de comparer les offres afin de sélectionner la couverture adéquate, une couverture capable de prendre en charge toutes les dépenses de santé qui peuvent survenir !