Comment choisir une bonne assurance santé en tant qu’expatrié ?

Si vous avez pour projet de vous expatrier, la santé, et plus précisément l’assurance santé, est un sujet sur lequel vous allez devoir vous concentrer et prendre le temps nécessaire. En effet, tous les pays ne disposent pas de la Sécurité sociale telle qu’elle est connue en France, aussi, préparez-vous dès à présent pour une expatriation en toute sérénité, que cela soit en solo, en couple ou en famille.

Pourquoi faut-il prendre une assurance santé avant de s’expatrier ?

C’est un fait, la qualité du système de santé varie considérablement d’un pays à l’autre, aussi, il est presque impossible d’obtenir le même niveau de prise en charge, mais aussi, et surtout les mêmes tarifs que dans votre pays d’origine. De plus, en tant que ressortissants étrangers, vous et votre famille ne serez pas pris en charge par le système de gratuité ou de subvention du pays dans lequel vous allez vous installer.

Qu’est-ce que l’assurance santé expatrié ?

L’assurance santé conçue pour les expatriés s’adresse aux personnes qui quittent leur pays pour vivre et travailler à l’étranger. En prenant une telle sécurité, vous êtes certain d’accéder aux meilleurs soins possible dans votre pays de résidence, où qu’il se trouve dans le monde.

Comment choisir une assurance santé expatrié ?

Il est essentiel que compreniez les règles locales et leurs implications du pays d’accueil afin de choisir clairement la meilleure formule d’assurance santé expatrié. Voici les différents points à vérifier de très près.

L’accès au système de santé dans votre futur pays d’accueil

En tant qu’étranger vivant et travaillant dans ce pays, serez-vous admissible au système de santé publique ? Certains pays pratiquent des exceptions en fonction de la nationalité ou de la durée de séjour des personnes étrangères.

Il peut également arriver que votre pays d’accueil vous oblige légalement à souscrire un régime d’assurance maladie local. En suivant cette directive, vous devrez cotiser chaque mois pour un plan de santé réglementé par le gouvernement, que vous ayez ou non une autre forme d’assurance santé pour les expatriés.

Certaines destinations possèdent un système de Sécurité sociale, dont les cotisations sont prélevées automatiquement des salaires et dont les remboursements se font sur présentation d’une demande.

Vérifiez si votre pays d’origine a signé un accord de réciprocité sanitaire avec votre pays d’accueil et surtout, étudiez soigneusement la couverture offerte dans un tel cas de figure. À noter toutefois qu’y compris en cas d’accord bilatéral, seules les urgences médicales sont généralement prises en charge ! Par conséquent, l’assurance maladie individuelle reste une nécessité.

Certains pays appliquent des règles très précisent quant à l’utilisation de leur système de santé publique. Ainsi, il peut arriver que vous ayez besoin de présenter une preuve de résidence temporaire ou permanente afin de bénéficier du système local.

Bon à savoir

Dans certains cas, la carte européenne d’assurance maladie (CEAM) peut couvrir les ressortissants de l’UE pendant une certaine période s’ils se trouvent dans un autre État membre.

La qualité du système de santé dans votre futur pays d’accueil

Si vous avez la chance d’accéder au système de soin de votre pays d’accueil, quel est le niveau réel de couverture ?

En effet, il peut arriver que les étrangers soient soumis à un accès restreint à certains services de santé locaux pendant une certaine période après leur arrivée. Ainsi, dans certains pays, il faut cotiser plusieurs mois à la Sécurité sociale afin d’obtenir la gratuité pour les services de maternité ou de radiographie.

Comment se passe l’inscription à la Sécurité sociale du pays d’accueil ? Toujours dans le cas où vous pouvez jouir du système de santé local, combien de temps prend l’inscription ? Dans certains pays, le processus peut prendre quelques mois et doit se faire sur place, sur présentation d’une adresse résidentielle locale !

Dans certains pays, les patients étrangers doivent également participer à leurs dépenses de santé, aussi, vérifiez les grilles de remboursement ainsi que le reste à charge.

La couverture santé par votre entreprise

Le plus souvent, les expatriés sont des salariés envoyés à l’étranger par un employeur, qui leur fournit en conséquence une complémentaire santé adaptée. Si tel est votre cas, étudiez le niveau de couverture et demandez un ajustement si vous avez des besoins spécifiques :

  • La police inclut-elle les membres présents de la famille ?
  • Souffrez-vous d’une maladie préexistante non couverte par la police ?
  • La police d’assurance vous couvre-t-elle lors de vos voyages hors du pays d’accueil ou dans votre pays d’origine ?

En l’absence d’une couverture par l’entreprise, demandez à ajouter une clause d’assurance dans leur contrat.

Quelle meilleure assurance santé en cas d’expatriation : locale, privée ou expatriée ?

Certaines assurances santé privées vous couvrent y compris lorsque vous êtes à l’étranger, bien que généralement pour une durée limitée et pour les traitements nécessaires uniquement.

Si vous possédez déjà une assurance privée dans votre pays d’origine, faites le point avec votre prestataire bien avant votre expatriation, afin de vérifier ensemble si votre police couvrira vos besoins et ceux de votre famille une fois à l’étranger, et pendant combien de temps.

Les critères essentiels :

  • L’assurance que j’ai actuellement convient-elle à mes besoins et ceux de ma famille ?
  • Comment les conditions préexistantes sont-elles traitées ?
  • Existe-t-il des restrictions d’âge ? Il peut arriver qu’une assurance annule le contrat après un certain âge.
  • Quel est le niveau de couverture internationale de mon assurance actuelle ?
  • Quelles sont les exclusions en cas de réclamation ?
  • L’assureur est-il agréé ?
  • Quelles sont les démarches pour accéder aux services de santé à l’étranger et comment faire une réclamation ?

L’assurance santé expatrié n’est pas un sujet à prendre à la légère, que vous partiez seul ou à plusieurs. En effet, en étant bien pris en charge, votre nouvelle vie n’en sera que plus sereine grâce à une couverture santé efficace, toujours prête à vous assister en cas de « pépin » alors que vous êtes loin de votre pays et de votre système de santé habituel !

Covid-19 : quels remboursements des dépenses de santé ?

Le site officiel de l’administration française revient sur les règles de prise en charge en matière de Covid-19. Voici ce qu’il faut retenir.

Rappel important sur les symptômes de la Covid-19

L’Organisation mondiale pour la Santé rappelle que : « La COVID-19 affecte les individus de différentes manières. La plupart des personnes infectées développent une forme légère à modérée de la maladie et guérissent sans hospitalisation. »

Symptômes les plus fréquents :

  • Fièvre
  • Toux sèche
  • Fatigue
  • Symptômes moins fréquents:
  • Courbatures
  • Maux de gorge
  • Diarrhée
  • Conjonctivite
  • Maux de tête
  • Perte de l’odorat ou du goût
  • Éruption cutanée, ou décoloration des doigts ou des orteils

Symptômes graves :

  • Difficultés à respirer ou essoufflement
  • Sensation d’oppression ou douleur au niveau de la poitrine
  • Perte d’élocution ou de motricité

Si vous présentez des symptômes graves, consultez immédiatement un médecin. Avant de vous rendre chez votre médecin ou dans un établissement de santé, contactez-les toujours par téléphone.

Les individus présentant des symptômes légers, mais qui sont par ailleurs en bonne santé, doivent se soigner chez eux.

En moyenne, l’apparition des symptômes chez une personne infectée par le virus prend cinq à six jours. Cependant, ce délai peut s’étendre jusqu’à quatorze jours.

Covid-19 : les règles de prise en charge en France

Qui contacter ?

Plusieurs procédures médicales, créées durant la crise sanitaire liée à la Covid-19, continuent de s’appliquer dans le cadre de la sortie de crise sanitaire.

Une plateforme téléphonique de renseignement : 0800 130 000 (appel gratuit depuis un poste fixe en France, 7 jours sur 7, 24h sur 24) permet d’obtenir des informations sur le Covid 19.

Cette plateforme ne donne pas de conseils médicaux. Si vous présentez des premiers signes d’infections respiratoires (fièvre ou sensation de fièvre, toux), restez chez vous et appelez votre médecin. Si les signes s’aggravent, avec des difficultés respiratoires et signes d’étouffement, vous devez contacter le Samu.

Par téléphone

En cas d’urgence, lorsqu’une intervention rapide est nécessaire, vous devez appeler le Samu.

Où s’adresser ?

  • Samu – 15 – Pour les situations d’urgences médicales
  • Par téléphone – composez le 15

Cet appel est gratuit depuis un poste fixe et un mobile en France métropolitaine et outre-mer et le service fonctionne 24h/24 et 7j/7

Par SMS (texto)

Si vous avez des difficultés à entendre ou parler, vous pouvez aussi envoyer un SMS au 114. Vous communiquerez alors par écrit avec votre correspondant.

Où s’adresser ?

  • Numéro d’urgence auquel envoyer un SMS pour les personnes qui ne peuvent pas téléphoner – 114
  • Composez le 114 pour envoyer votre SMS
  • Ce service est accessible gratuitement 24h/24, 7 jours/7

Par l’application urgence 114

  • Téléchargez l’application Urgence 114
  • Ce service est accessible gratuitement 24h/24, 7 jours/7

Contact possible via :

  • Visiophonie
  • Tchat
  • Voix / échange de SMS

Par internet

L’arrêt maladie en cas de Covid-19

Vous pouvez vous déclarer en arrêt maladie via le téléservice d’Ameli ou de la MSA si vous êtes dans l’une des situations suivantes :

  • Vous présentez des symptômes de Covid-19
  • Vous êtes cas contact
  • Vous êtes parent d’un enfant de moins de 16 ans ou d’une personne en situation de handicap faisant l’objet d’une mesure d’isolement, d’éviction ou de maintien à domicile

Vous devez vous engager à réaliser un test RT-PCR dans les 2 jours qui suivent votre déclaration.

Il n’y a pas de jour de carence.

Prise en charge du test de dépistage du Covid-19

Tout usager peut demander à faire, sans ordonnance, un test de détection du génome du SARS-CoV-2 par amplification génique (dans le nez).

Ce test est pris en charge à 100 %, sans avance de frais.

Attention, ce test est payant pour ceux qui ne résident pas en France sauf si la personne dispose d’une prescription médicale ou si elle est identifiée comme cas contact.

Les Européens (Union européenne, Islande, Norvège, Liechtenstein et Suisse) doivent présenter leur carte européenne d’assurance maladie.

Prise en charge de l’autotest Covid-19

L’autotest permet à toute personne de 15 ans ou plus de se prélever elle-même à son domicile, lorsqu’elle le souhaite.

Ce test peut être acheté librement en pharmacie au prix de 5,2 €.

Il est gratuit, sur présentation d’un justificatif, pour les professionnels qui travaillent auprès des personnes âgées et des personnes en situation de handicap.

Prise en charge vaccin contre le coronavirus

La vaccination est gratuite et ouverte à tous les majeurs sans condition.

Les mineurs de 12 à 16 ans peuvent se faire vacciner avec l’accord écrit d’un seul parent. Ce dernier remplit une attestation. L’autorisation du ou des parents n’est pas requise pour les mineurs de plus de 16 ans.

Prise en charge masque de protection contre la Covid-19

Les personnes suivantes peuvent bénéficier de masques gratuitement :

  • Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS), de l’aide pour une complémentaire santé (ACS) ou de l’aide médicale de l’État (AME). Elles reçoivent les masques par la Poste. Aucune démarche n’est nécessaire.
  • Les personnes vulnérables qui peuvent développer une forme grave de Covid-19. Elles peuvent se procurer des masques en pharmacie sur prescription médicale.
  • Atteintes du virus Covid-19 sur présentation du mail ou du sms de l’Assurance maladie ou du résultat positif du test RT-PCR.
  • Identifiées comme « cas contact » par l’Assurance maladie dans le traitement « Contact covid »

Sont considérées comme étant vulnérables :

  • Les personnes âgées de 65 ans et plus ;
  • Les personnes qui ont des antécédents (ATCD) cardiovasculaires ;
  • Les personnes souffrant de diabète non équilibré ou présentant des complications ;
  • Souffrant une pathologie chronique respiratoire susceptible de décompenser lors d’une infection virale ;
  • Souffrant d’une insuffisance rénale chronique dialysée ;
  • Atteintes de cancer évolutif sous traitement (hors hormonothérapie) ;
  • Présentant une obésité (indice de masse corporelle > 30 kgm2) ;
  • Atteintes de cirrhose au stade B du score de Child Pugh au moins ;
  • Présentant un syndrome drépanocytaire majeur ou ayant un antécédent de splénectomie ;
  • Étant au 3e trimestre de la grossesse ;
  • Atteintes d’une maladie du motoneurone, d’une myasthénie grave, de sclérose en plaques, de la maladie de Parkinson, de paralysie cérébrale, de quadriplégie ou hémiplégie, d’une tumeur maligne primitive cérébrale, d’une maladie cérébelleuse progressive ou d’une maladie rare.

Atteintes d’une immunodépression congénitale ou acquise :

  • Médicamenteuse (chimiothérapie anti-cancéreuse, traitement immunosuppresseur, biothérapie et/ou corticothérapie à dose immunosuppressive)
  • Infection au VIH non contrôlée ou avec des CD4 < 200/mm3
  • Consécutive à une greffe d’organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques
  • Liée à une hémopathie maligne en cours de traitement.

Prise en charge du gel hydroalcoolique

Le prix unitaire maximum de vente par flacon de 50 ml est de 1,76 € toutes taxes comprises.

Zoom sur la complémentaire santé intérimaire

Le ministère de l’Économie, des Finances et de la Relance rappelle que « Depuis 2016, tous les employeurs du secteur privé ont l’obligation de fournir une mutuelle de santé collective à leurs salariés, et participer au moins à hauteur de 50 % du prix des cotisations. » Toutefois, qu’en est-il des travailleurs intérimaires ? Ce qu’il faut retenir.

Qu’est-ce qu’un travailleur intérimaire ?

Commençons par comprendre exactement ce qu’est un travailleur intérimaire. Le ministère du Travail, de l’Emploi et de l’Insertion définit le travailleur intérimaire de la manière suivante : « Un salarié sous contrat de travail temporaire (également appelé intérimaire) est un salarié embauché et rémunéré par une entreprise de travail temporaire (ETT) qui le met à la disposition d’une entreprise utilisatrice pour une durée limitée, dénommée mission. ».

Quels salariés ont droit à la mutuelle d’entreprise obligatoire ?

Le gouvernement prévoit à travers les règles de la loi ANI (Accord national interprofessionnel) de 2013, dite loi de sécurisation de l’emploi que « Tout employeur du secteur privé (entreprise et association) a l’obligation de proposer une couverture complémentaire santé collective à ses salariés (sauf exception). Un particulier qui emploie un salarié à domicile n’est pas concerné. Certains salariés en contrat court peuvent être dispensés d’adhérer à la mutuelle collective et bénéficier d’un versement santé par l’employeur. » Dans le même temps, « L’employeur doit proposer une mutuelle à tous les salariés, y compris aux apprentis. Cependant, il peut délivrer une dispense d’adhésion à la mutuelled’entreprise à certains salariés, notamment : Contrat de travail à durée déterminée (CDD) de moins de 3 mois. »

Mutuelle d’entreprise et intérimaire : qu’en est-il ?

Depuis l’application de la loi ANI, comme les salariés, les intérimaires ont eux aussi droit d’adhérer à une mutuelle santé d’entreprise. Il faut toutefois bien comprendre ce cadre, particulier. Plus clairement, l’intérimaire n’est pas lié par contrat à l’entreprise au sein de laquelle il est en mission, mais de l’agence d’intérim qui l’emploie. C’est donc à cette dernière que revient l’obligation de mettre en place une mutuelle d’entreprise et de la proposer aux intérimaires qu’elle emploie, il s’agit de la mutuelle « Intérimaire Santé ».

Quelles sont les conditions pour qu’un intérimaire bénéficie d’une mutuelle d’entreprise ?

Un intérimaire a donc droit à une mutuelle santé d’entreprise contractée par l’agence de travail temporaire qui l’emploie. Toutefois, pour bénéficier de l’affiliation automatique, il doit avoir cumulé au moins 414 heures de travail en intérim au cours des 12 derniers mois qui précèdent le contrat de travail signé entre lui et l’agence d’intérim (ou les agences d’intérim) qui l’emploie (nt).

Si au cas où l’intérimaire n’a pas encore cumulé les heures de travail en intérim requis, on parle d’adhésion anticipée. Elle est décrite de la manière suivante : « L’adhésion anticipée est accessible à tout intérimaire dès lors qu’il a réalisé au moins 1 heure de mission. L’adhésion est facultative : il est nécessaire d’effectuer une demande auprès d’INTÉRIMAIRES SANTÉ afin de recevoir le kit de bienvenue ou ses codes d’accès à l’Espace Intérimaire » par Intérimaire Santé.

Important 

Dans le cas d’une adhésion anticipée, l’agence d’intérim ne prend pas en charge une partie de la cotisation à la mutuelle !

Les détenteurs d’un CDI intérimaire ou les salariés ayant signé un contrat de mission de plus de 3 mois sont automatiquement inscrits à la mutuelle santé intérimaire dès le début de leur contrat de travail.

Quelles sont les garanties de la mutuelle intérimaire ?

Intérimaire Santé rappelle les adhérents bénéficient d’une couverture pour l’ensemble de leurs soins courants (hors dépassements d’honoraires) :

  • Remboursement à 100 % du tarif prévu par la Sécurité sociale pour les dépenses de santé généralistes ;
  • Remboursement à 100 % du tarif prévu par la Sécurité sociale pour l’hospitalisation et les interventions chirurgicales ;
  • Remboursement à 200 % du tarif prévu par la Sécurité sociale pour les actes d’orthodontie.

Ils ont également la possibilité de souscrire une couverture renforcée, afin de couvrir les soins dentaires et optiques, qui comprend également un forfait maternité de 300 €, ainsi que le remboursement des séances d’ostéopathie à hauteur de 25 € par séance et pour 2 séances par an.

L’option Garantie + permet quant à elle de bénéficier entre autres, d’une prise en charge totale ou partielle des frais de dépassement d’honoraires (dans la limite des garanties prévues dans le contrat de l’adhérent) :

  • Remboursement à 100 % du tarif prévu par la Sécurité sociale pour les dépenses de santé généralistes ;
  • Remboursement à 250 % du tarif prévu par la Sécurité sociale pour l’hospitalisation et les interventions chirurgicales ;
  • Remboursement à 320 % du tarif prévu par la Sécurité sociale pour les actes d’orthodontie.

Les intérimaires sont-ils obligés d’adhérer à la mutuelle santé intérimaire ?

Bonne nouvelle, il est prévu des cas particuliers dans lesquels les salariés intérimaires peuvent refuser d’adhérer à une mutuelle intérimaire :

  • S’ils ont déjà un contrat de mutuelle santé au début de votre mission ;
  • S’ils sont les ayants droit d’une autre personne bénéficiaire d’une mutuelle ;
  • S’ils bénéficient de l’ACS ou de la CMU-C ;
  • S’ils sont en contrat de professionnalisation ou d’apprentissage depuis moins de 12 mois ;
  • S’ils dépendent du régime Alsace-Moselle.

Quels sont les avantages de la mutuelle intérimaire ?

Le Fonds d’Action Sociale du Travail Temporaire (fastt.org) rappelle les avantages à adhérer à une mutuelle intérimaire :

Une cotisation de base relativement basse

(Source Intérimaire Santé – tarifs sont valables pour l’année 2021)

  • Régime Général et régime obligatoire (Affiliation automatique) : 0,0599 € / heure payée
  • Régime Alsace Moselle et régime obligatoire (Affiliation automatique) : 0,0381 € / heure payée
  • Régime Général et régime facultatif (Adhésion anticipée) : 38,27 € / mois
  • Régime Alsace Moselle et régime facultatif (Adhésion anticipée) : 24,18 € / mois

Une couverture automatique rapide

Une couverture automatique dès le premier jour du mois qui suit le dépassement de 414 heures travaillées en intérim au cours des 12 derniers mois. Elle débute dès la première heure travaillée pour les intérimaires en CDI intérimaire ou en contrat de mission de 3 mois et plus.

Une cotisation calculée en fonction des heures payées uniquement

Si vous avez travaillé un mois (soit 151 heures), vous paierez le mois suivant 9,04 €. 
Si vous avez travaillé 70 heures, vous paierez le mois suivant 4,20€.

Un maintien gratuit des droits de santé 2 mois après la mission

Lorsque vous n’êtes plus en mission, vous ne cotisez plus, mais êtes quand même couvert pendant 2 mois. Un maintien qui peut même se prolonger pendant 5 mois en cas de chômage, d’arrêt maladie ou de congé maternité.

Complémentaire santé fonctionnaire : que choisir ?

Les fonctionnaires ne sont pas en reste lorsqu’on en vient aux remboursements des frais médicaux. Toutefois, une question survient et elle concerne leur statut professionnel et le fonctionnement de l’Assurance maladie dans un tel cas de figure. En effet, les agents de l’État sont-ils uniquement couverts par l’assurance maladie ou ont-ils, eux aussi, besoin de souscrire une complémentaire santé, comme le font les salariés ? Voici ce qu’il faut retenir.

Qu’appelle-t-on les fonctionnaires ou agents de la fonction publique ?

(Source : https://www.carrieres-publiques.com)

Il existe en France trois grandes fonctions publiques qui totalisent 5,417 millions de fonctionnaires :

  • La fonction publique d’État – FPE (2,385 millions d’agents)
  • La fonction publique territoriale – FPT (1,879 million d’agents)
  • La fonction publique hospitalière – FPH (1,153 million d’agents)

Il est également possible de travailler pour l’État sans être fonctionnaire dans :

  • Les entreprises publiques
  • L’armée
  • Les organismes consulaires

La fonction publique d’État

Les emplois de la fonction publique d’État se répartissent entre :

  • Les administrations centrales : services centraux des ministères situés généralement à Paris ayant en charge la conception et la coordination des actions de l’État au niveau national
  • Les services déconcentrés : ils concernent les actions de l’État au niveau de la région et du département (préfectures, rectorats, agences régionales de santé, directions régionales, directions départementales…)

La fonction publique territoriale

Elle regroupe l’ensemble des emplois des collectivités territoriales (la commune, le département, la région) et de leurs établissements publics.

La fonction publique hospitalière

Elle regroupe, à l’exception du personnel médical (médecins, biologistes, pharmaciens et orthodontistes), l’ensemble des emplois des établissements suivants :

  • Les établissements d’hospitalisation publics ;
  • Les maisons de retraite publiques ;
  • Les établissements publics ou à caractère public relevant des services départementaux de l’aide sociale à l’enfance ;
  • Les établissements publics pour mineurs ou adultes handicapés ou inadaptés ;
  • Les centres d’hébergement et de réadaptation sociale publics ou à caractère public.

Les entreprises publiques

Exemples d’entreprises publiques : EDF, GDF, Areva, EADS, La poste, CNP, Air France, SNCF, RATP, Radio France, France télévision, etc.

Leurs agents ne bénéficient pas du statut de fonctionnaire. Les modes de recrutement, les grades et fonctions sont spécifiques à chaque entreprise.

L’armée

Exemples : Armée de terre, marine, armée de l’air, gendarmerie, corps des pompiers (marins pompiers de Marseille et pompiers de Paris).

Engagés volontaires, recrutement sur concours.

Les organismes consulaires

Exemples d’organismes consulaires : Chambres de commerce, chambres d’agriculture, chambres des métiers.

Les fonctionnaires ont-ils besoin d’une complémentaire santé ?

Rappelons que selon la loi ANI (Accord national interprofessionnel) datant de 2013, « Avant le 1er juin 2013, les organisations liées par une convention de branche ou, à défaut, par des accords professionnels engagent une négociation, afin de permettre aux salariés qui ne bénéficient pas d’une couverture collective à adhésion obligatoire en matière de remboursements complémentaires de frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, dont chacune des catégories de garanties, et la part de financement assuré par l’employeur sont au moins aussi favorables que celles mentionnées aux II et III de l’article L. 911-7 du code de la sécurité sociale, au niveau de leur branche ou de leur entreprise, d’accéder à une telle couverture avant le 1er janvier 2016. ».

Concernant les fonctionnaires, ils ont deux alternatives :

  • Adhérer à la mutuelle santé collective du ministère ou de la collectivité dont ils sont l’employé, couverture étendue à leurs ayants droit (proches).
  • Adhérer à une complémentaire santé individuelle, facultative et dont les cotisations restent à la charge de l’adhérent.

Comment choisir la meilleure complémentaire santé quand on est fonctionnaire ?

Il existe plusieurs formes de complémentaires santé spécialement conçues pour chaque corps de métier, les plus populaires étant :

  • Celle dédiée au personnel de l’éducation nationale (MGEN) ;
  • Aux professionnels de la santé et du social (MNH) ;
  • Aux agents territoriaux (MNT, Intériale et MNFCT) ;
  • Aux fonctionnaires expatriés (MAEE) ;
  • Au personnel des ministères économiques et financiers (MGEFI).

Chacune de ces complémentaires santé fonctionnaire propose des garanties spécifiques, avec néanmoins un « tronc commun » pour les dépenses suivantes :

  • L’hospitalisation : frais de chirurgie, forfait hospitalier, chambre particulière… ;
  • La médecine de ville : remboursement des médecins et des médicaments notamment ;
  • Les soins d’optiques : verres et monture de lunettes, lentilles, etc. ;
  • Les soins dentaires : prothèses, implants, orthodontie, etc.

Combien coûte une complémentaire santé pour fonctionnaire ?

La cotisation annuelle pour une complémentaire santé spécialement conçue pour les fonctionnaires varie en fonction de plusieurs facteurs : l’âge de l’adhérent, sa situation familiale et matrimoniale, le nombre de garanties et leur extensibilité.

Pour certains métiers, jugés à risque, le prix sera sans doute un peu plus élevé encore, par exemple, pour les pompiers ou les policiers, susceptibles d’être hospitalisés dans le cadre de leurs fonctions. Toutefois, il existe également des dispositifs d’aide pour les fonctionnaires désireux de contracter une complémentaire santé !

Les aides prévues par l’État pour la complémentaire santé fonctionnaire

L’État français prévoit plusieurs aides à destination des fonctionnaires, afin d’alléger leurs dépenses de santé :

Les aides des collectivités territoriales : la participation peut varier de 1 € à 20 € selon l’employeur, si le fonctionnaire souscrit une complémentaire santé labellisée par l’ACPR1 proposée par son employeur.

À noter que les complémentaires labellisées regroupent des garanties santé et prévoyance, tout en permettant à remettant à leurs bénéficiaires plusieurs avantages :

  • La couverture complète en matière de santé et de prévoyance (invalidité, décès, etc.) ;
  • Des cotisations basées sur la rémunération ;
  • Une participation financière des employeurs

La Complémentaire santé solidaire : cette mutuelle gratuite évite les patients de payer les dépassements d’honoraire, le reste à charge étant remboursé par la Sécurité sociale.

La complémentaire santé fonctionnaire n’est pas un luxe, au contraire, elle se révèle un atout majeur pour équilibrer les dépenses des foyers de cette catégorie socio-professionnelle. Il faut toutefois bien prendre le temps de comparer les offres afin de sélectionner la couverture adéquate, une couverture capable de prendre en charge toutes les dépenses de santé qui peuvent survenir !

Quelle est la meilleure complémentaire santé pour une femme enceinte ?

La complémentaire santé est « un système d’assurance maladie qui complète celui de la Sécurité sociale en intervenant sous forme d’un complément de remboursement des soins. » (Wikipédia). Bien entendu, elle concerne également les femmes durant leur grossesse, mais aussi après. Que faut-il retenir ?

Dépenses de santé pendant la grossesse : que dit la loi ?

Selon le site officiel de l’Administration française, les examens médicaux obligatoires dans le cadre du suivi de votre grossesse (maternité) sont pris en charge à 100 % du tarif conventionnel de la sécurité sociale. Cela comprend les examens depuis le début de la grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement.

Concernant ces examens prénataux obligatoires, ils sont au nombre de 7, à savoir :

1er examen8e/12e semaine de grossesseEntretien médical, déclaration administrative de la grossesse, check-up médical : toxoplasmose, analyses sanguines, 1re échographie
2e examen12e/16e semaine de grossesseDifférents examens de grossesse : trisomie, col de l’utérus, bucco-dentaire
3e examen17e/21e semaine de grossesseLa 2e échographie (sexe de l’enfant), examens complémentaires
4e examen22e/26e semaine de grossesseL’examen hépatite B et contrôle du développement du bébé
5e examen27e/31e semaine de grossesseLes examens de routine, préparation à l’accouchement
6e examen32e/36e semaine de grossesseDernière échographie, contrôle de la croissance du bébé, du bon fonctionnement des organes et de son positionnement
7e examenÀ partir de la 37e semaine de grossesseVérification de la position du bébé et préparation des conditions de l’accouchement, rendez-vous avec l’anesthésiste si la future maman choisir d’accoucher sous péridurale

Consultations liées à la grossesse

Depuis le début de la grossesse (déclarée) jusqu’à la fin du 5e mois de gestation

La femme enceinte doit impérativement déclarer sa grossesse avant la fin du 3e mois de grossesse pour bénéficier au plus vite de la prise en charge de ladite grossesse par l’assurance maternité.

L’assurance maladie prend en charge à 100 % avec dispense d’avance de frais (tiers payant), les examens médicaux obligatoires dans le cadre du suivi de votre grossesse, par exemple :

Consultations prénatales obligatoires (une avant la fin du 3e mois de grossesse, puis une par mois à partir du 4e mois de grossesse jusqu’à la date de l’accouchement)

Séances de préparation à la naissance et à la parentalité, dont l’examen prénatal précoce.

Examens biologiques complémentaires (y compris ceux du futur père).

Les deux premières échographies réalisées avant la fin du 5e mois de grossesse sont prises en charge à 70 %.

Du 6e mois de grossesse jusqu’à l’accouchement

Tous les frais médicaux remboursables (pharmaceutiques, d’analyses, d’examens de laboratoire, d’hospitalisation) sont pris en charge à 100 %. La femme enceinte n’a pas d’avance de frais à faire (tiers payant), ceci pour tous les frais, qu’ils soient ou non en rapport avec la grossesse.

La 3e échographie bénéficie de la prise en charge à 100 %. En cas de grossesse pathologique ou de pathologie fœtale, d’autres échographies peuvent être prescrites et prises en charge dans les mêmes conditions.

Les frais d’accouchement (honoraires d’accouchement, péridurale) et les frais de séjour, dans la limite de 12 jours, sont aussi remboursés à 100 %. Les frais pour confort personnel (chambre particulière, télévision…) ne sont pas pris en charge.

Si vous choisissez d’accoucher dans une clinique privée non conventionnée, certains frais restent à votre charge. Ces frais comprennent les dépassements d’honoraires et les frais pour confort personnel.

À savoir : les frais de transport à l’hôpital ou à la clinique, en ambulance ou autre moyen de transport, sont pris en charge sur prescription médicale.

Les 12 jours qui suivent l’accouchement

La nouvelle maman continue d’être prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale et bénéficie de la dispense d’avance des frais (tiers payant) pour tous ses frais médicaux, qu’ils soient ou non en rapport avec sa grossesse.

Une sage-femme suit la maman et le bébé, jusqu’au 12e jour après la naissance. La 1re visite de la sage-femme au domicile de la maman a lieu dans les 48 heures qui suivent sa sortie de maternité.

À savoir : les frais de transport à l’hôpital ou à la clinique, en ambulance ou autre moyen de transport, sont pris en charge sur prescription médicale.

Alors, pourquoi prendre une complémentaire santé pendant la grossesse ?

Plusieurs raisons justifient l’adhésion à une complémentaire santé pour la femme enceinte :

  • Si elle choisit d’accoucher dans une clinique non conventionnée, aucun dépassement ne sera pris en charge par la Sécurité sociale, qui rembourse uniquement ce qui est prévu par la grille officielle. Lorsqu’elle possède une complémentaire santé, la parturiente peut compter sur sa couverture individuelle pour prendre en charge ce qui reste à payer.
  • Avant le 6e mois, les frais médicaux engagés par la femme enceinte et qui ne sont pas liés à sa grossesse ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale ;
  • Les deux premières échographies ne sont pas prises charge par la Sécurité sociale ;
  • Tout examen complémentaire et facultatif reste entièrement à la charge de la femme enceinte ;
  • Une partie ou la totalité de tout dépassement d’honoraire engagé par la femme enceinte, reste à sa charge si elle se tourne vers un professionnel non conventionné dans le cadre de son parcours de soin ;
  • Une fois la période des « 12 jours après l’accouchement » écoulée, la nouvelle maman n’est plus prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale.

Bon à savoir

Dentiste

Les femmes enceintes peuvent bénéficier, à compter du 4e mois de grossesse, d’un examen de prévention bucco-dentaire. Dès réception de la déclaration de grossesse, la caisse d’assurance maladie envoie un courrier d’invitation accompagné de l’imprimé de prise en charge de l’examen bucco-dentaire. Il suffit alors de prendre rendez-vous chez le dentiste. Cet examen de prévention est intégralement pris en charge par l’Assurance maladie.

Autre consultation

Les autres consultations, qui n’ont aucun lien avec la grossesse ainsi que les frais médicaux sont remboursés aux tarifs habituels, prévus par la Sécurité sociale !

Comment payer une complémentaire santé au juste prix ?

Choisir une bonne complémentaire santé peut parfois se révéler plus complexe qu’il n’y parait. Devant le nombre de compagnies d’assurance, les grilles tarifaires, services, etc., il est important de bien sélectionner le contrat qui va répondre le plus exactement possible à vos besoins tout en respectant votre budget, que vous soyez seul, en couple ou que vous ayez une famille. Voici une liste des bonnes pratiques à appliquer pour miser sur le meilleur prestataire santé possible.

Toujours prendre en compte l’importance d’avoir une complémentaire santé y compris lorsqu’on est en forme

Bonne nouvelle, vous ne tombez jamais malade ! Toutefois, la vie étant ce qu’elle est, la prévoyance n’est pas un luxe, surtout lorsqu’il s’agit de contracter une complémentaire. En effet, si vous tombez malade et décidez, une fois devant le fait accompli, de souscrire une mutuelle, vous ne serez pas en mesure d’en profiter. La raison est simple, la très grande majorité des mutuelles pratiquent un délai de carence. Il s’agit d’une période d’attente, durant laquelle la mutuelle ne rembourse aucune dépense de santé. Généralement, ce délai est applicable uniquement en début du contrat.

Cette période de carence, qui peut aller de 1 mois à 1 an, est librement définit par la compagnie d’assurance santé et il doit figurer clairement sur le contrat. Dans certains cas, cette carence peut varier en fonction des soins ou du montant des dépenses de l’assuré.

Toujours respecter le parcours de soins coordonné mis en place par le prestataire

De manière globale, le parcours de soins coordonnés a été mis en place par les mutuelles afin d’encourager les assurés à se rendre avant toute chose chez leur médecin traitant avant de prendre rendez-vous auprès d’un autre confrère ou même un spécialiste. Ainsi, en respectant cette condition, cela leur permet d’être mieux remboursés non seulement par leur prestataire de santé, mais également par la Sécurité sociale.

Il s’agit également d’une stratégie responsable et solidaire, vouée à limiter la surconsommation par les assurés.

En tant que consommateur, si vous avez l’habitude de vous déplacer à l’étranger, aussi bien pour des besoins personnels que professionnels, faites clairement le point avec votre prestataire de santé afin de connaître les conditions de prise en charge, du fait de l’absence du parcours de soin programmé.

Toujours inclure les enfants en bas âge sur votre assurance

Dans le cadre d’une mutuelle familiale, on peut se poser la question de l’ajout des enfants en bas âge parmi les ayants-droit. Cette question ne devrait même pas se poser dans la mesure où, eux aussi, peuvent faire l’objet de dépenses de santé.

Si cette option augmente naturellement les cotisations mensuelles, une étude Ipsos pour l’Observatoire E. Leclerc des Nouvelles Consommations nous rappelle qu’en 2019, le budget moyen consacré chaque mois par les parents français (en équipement, produits d’hygiène, alimentaire, garde) s’élevait à 490 euros par mois pour leur premier enfant, ceci, jusqu’aux trois ans de ce dernier : 5 880 euros sur l’année !

Toujours bien mesurer ses besoins pour choisir une couverture suffisante

Le montant mensuel de votre prime détermine, au moins en partie, le montant de la couverture auquel vous pourrez prétendre auprès de votre assurance santé. Toutefois, pour de nombreuses personnes, le coût de la prime devient le fondement de leur décision quant à la police qu’elles choisissent.

Bien qu’il s’agisse d’une décision très personnelle, assurez-vous de choisir une couverture adéquate. Pour cela, prenez toujours le temps de comparer les plans proposés par différentes compagnies d’assurance, afin de déterminer celle offrant les garanties les plus transparentes.

En résumé, si le coût peut être un facteur important dans le choix d’une couverture santé, il ne doit pas être le seul critère pris en considération, au risque d’être mal couvert en cas de nécessité.

Toujours bien étudier les options complémentaires

Les experts recommandent généralement d’opter pour une couverture santé complète, qui va au-delà de la couverture de base. Si la couverture de base peut sembler économique à première vue, les options complémentaires peuvent également faire une très grande différence. Accident imprévu, maladie de longue durée, il est important de pouvoir compter sur une couverture efficace en cas d’hospitalisation, de transport par ambulance, d’hospitalisation à domicile, etc.

Toujours bien lire les conditions de vente

Les conditions de vente d’une mutuelle de santé doivent être suffisamment transparentes pour informer le consommateur quant au délai de carence, modalités de remboursement (en euros ou en pourcentage), taux de remboursement, exclusions, etc.

En lisant la totalité des conditions d’application, vous serez en mesure de déterminer si une complémentaire santé vaut la peine d’être achetée.

Toujours prendre le temps de comparer plusieurs mutuelles santé

Ce n’est un secret pour personne, de nombreux consommateurs éprouvent des difficultés à choisir une assurance santé, surtout s’ils sont déjà bénéficiaires d’un contrat auprès d’un premier fournisseur.

Or, si cela prend du temps et de l’énergie de bien comprendre les tenants et aboutissants d’un autre prestataire, cela vaut économiquement la peine ! Pourquoi payer plus cher pour une couverture similaire chez un fournisseur, tandis qu’un autre vous propose les mêmes services et options à des tarifs plus intéressants ? Par conséquent, comparez attentivement les polices et conditions générales de vente entre plusieurs prestataires !

En conclusion

En 2019, les ménages français consacraient 4 % de leur budget mensuel à la santé, soit quatre fois plus qu’il y a 60 ans. Ceci est dû à plusieurs facteurs : augmentation du prix des soins, diminution des taux de remboursement des dépenses généralement pris en charge par l’Etat. Il est donc important de choisir une complémentaire santé qui corresponde véritablement à vos besoins, sans pour autant vous faire perdre de l’argent. Pour parvenir à un résultat satisfaisant, cela demande du temps, de la patience, mais aussi la prise en considération de critères auxquels on ne pense pas spécialement dans un premier temps.

Aujourd’hui, avoir une complémentaire santé n’est pas un luxe, mais une nécessité afin d’équilibrer le budget du foyer, que l’on soit seul, en couple et surtout lorsqu’on a des enfants !

Qu’est-ce qu’une complémentaire santé responsable et solidaire ?

Aujourd’hui, on parle beaucoup de responsabilité et de solidarité, toutefois, ces deux termes semblent bien vastes et difficilement compréhensibles, surtout lorsqu’ils sont associés à la complémentaire santé. En effet, comment une complémentaire santé peut-elle être solidaire et responsable ? Quelles sont ses caractéristiques ? Voici des éléments pour mieux comprendre ce concept sérieux, soucieux en réalité de l’égalité entre les consommateurs ?

La complémentaire santé responsable et solidaire, points essentiels

On appelle un contrat de complémentaire santé « responsable » et/ou « solidaire » lorsqu’il respecte un certain nombre de conditions.

La complémentaire santé responsable

Définie par le décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014, la complémentaire santé responsable ANI répond à un cahier des charges très précis. Pour qu’une complémentaire santé soit catégorisée « responsable », elle doit :

  • Faire en sorte que l’assuré consulte son médecin traitant avant, par exemple, de se rendre chez un spécialiste, c’est ce qu’on appelle le parcours de soin coordonnées ;
  • Prendre en charge les garanties minimales légales.

Zoom sur le parcours de soin

Le ministère des Solidarités et de la Santé définit le parcours de soin de la manière suivante :

« Le parcours de soins coordonnés, institué par la loi du 13 août 2004, a pour objectifs de faire bénéficier chaque usager d’un suivi médical coordonné, d’une gestion rigoureuse du dossier médical et d’une prévention personnalisée.

Cela suppose de désigner un médecin traitant qui doit être consulté préférentiellement, notamment avant toute consultation d’un autre professionnel (dit « correspondant »), pour des soins complémentaires ou des examens.

En cas de non-respect de ce parcours, le montant des remboursements est diminué :

  • De 40 % si le montant de l’acte est inférieur ou égal à 25 euros (exemple : une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1) ;
  • De 10 euros pour tout acte supérieur à 25 euros (exemple : une consultation chez un médecin spécialiste de secteur 1).

Certains professionnels de santé peuvent néanmoins être consultés sans passer par le médecin traitant. C’est le cas des gynécologues, ophtalmologues, psychiatres et stomatologues, mais sous certaines conditions.

Dans certains cas (éloignement, urgence), il est possible de consulter un autre médecin sans pénalisation financière.

Il est également possible de consulter un spécialiste sans passer par le médecin traitant dans le cadre d’un protocole de soins établi pour une affection de longue durée ou si ce spécialiste assure le suivi dans le cadre d’une maladie chronique
Enfin, les soins dentaires et les consultations des enfants de moins de seize ans ne sont pas concernés par le dispositif du médecin traitant. »

Ainsi, lorsque l’assuré respecte ce parcours, la complémentaire santé responsable s’engage à rembourser :

  • L’intégralité du ticket modérateur excepté sur les médicaments à 15 % ou 30 % par l’Assurance maladie, les cures thermales et l’homéopathie ;
  • L’intégralité du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée hors établissements médico-sociaux ;
  • Les dépassements d’honoraires pour les médecins adhérents à l’Optam ou à l’Optam-co ;
  • Les paniers « 100 % santé » en optique (lunettes à tarif libre), prothèses dentaires et audioprothèses (aides auditives à tarif libre et à hauteur de 1700 euros par oreille pour les assurés de plus de 20 ans).

En cas de non-respect du parcours de soin par l’assuré, sa complémentaire santé responsable ne remboursera pas :

  • Les dépassements d’honoraires et majorations du ticket modérateur ;
  • Les dépassements d’honoraires en cas d’acte clinique et technique mené par une spécialiste dans la limite de 8 €.

Comment respecter le parcours de soin dans le cadre de sa complémentaire santé solidaire et responsable ?

Voici comment exploiter pleinement votre complémentaire santé solidaire et responsable.

Renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé pour savoir si elle met à votre disposition un réseau de soins donnant accès à des avantages et tarifs préférentiels chez certains professionnels de santé.

Demandez à votre complémentaire santé les coordonnées de professionnels de santé « partenaires tiers-payant » exerçant dans votre secteur géographique pour éviter de faire l’avance des frais de santé.

Consultez le site AMELI pour savoir si votre médecin exerce en secteur 1 (sans dépassement) ou en secteur 2 (avec dépassements autorisés), s’il adhère ou non à un contrat visant à maîtriser les dépassements d’honoraires OPTAM ou OPTAM-CO: les remboursements des dépassements d’honoraires ne sont pas les mêmes dans un cas ou dans l’autre.

Obtenez un devis auprès de votre professionnel de santé en optique, en audiologie et en dentaire et transmettez-le à votre complémentaire santé avant la réalisation des soins ou l’achat d’équipement. Depuis le 1er janvier 2020, ce devis comporte obligatoirement une proposition 100% Santé en optique et en audiologie.

(Source :6 clés pour mieux comprendre & bien choisir sa complémentaire santé – UNOCAM – Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie)

Les dépenses de santé non prises en charge par la complémentaire responsable

Ne sont pas pris en charge par la complémentaire responsable :

  • Le forfait de 1 € sur les consultations ;
  • Les franchises applicables de 0,50 € sur les médicaments ;
  • Les actes de médecins et les actes de biologie ;
  • Les actes paramédicaux ;
  • Les frais de transport au-delà du ticket modérateur de la Sécurité sociale.

La complémentaire santé solidaire

Pour qu’une complémentaire santé soit catégorisée « solidaire » :

  • Elle ne doit pas exiger au ses futurs adhérents de répondre à un questionnaire de santé, ceci afin que ceux-ci ne fassent pas l’objet de discrimination sur leur âge ou leur condition de santé ;
  • Elle ne doit pas moduler ou les augmenter ses tarifs si l’état de santé des futurs adhérents ne correspondent pas à certains critères.

Une mutuelle responsable doit-elle être obligatoirement solidaire ?

Une complémentaire peut être :

  • Responsable ;
  • Solidaire ;
  • Responsable et solidaire.

Comment trouver une complémentaire santé responsable et solidaire ?

Généralement, ce type de complémentaire santé est proposée par l’entreprise, qui peut ainsi bénéficier d’avantages fiscaux intéressants :

  • Une taxation spécifique sur les conventions d’assurance (TSCA), fixée à 7 % du montant des cotisations, contre 14 % pour les complémentaires santé qui ne sont pas solidaires et responsables ;
  • Une part patronale exonérée de charges et de contribution sociale de solidarité des sociétés ;
  • Une part salariale non imposée, dans la limite d’un plafond.

Il est possible d’y adhérer individuellement, sans toutefois bénéficier des mêmes avantages fiscaux prévus pour l’entreprise.

Peut-on se passer d’une complémentaire santé ?

Les dépenses de santé augmentent d’année en année, à tel point que 95 % des Français étaient couverts par une complémentaire en 2019, soit 3 millions d’individus. Quant au 5 % restants, ils étaient alors couverts uniquement par la Sécurité sociale. Devant le premier chiffre, peut-on raisonnablement dire que la couverture santé individuelle, qu’elle soit contractée dans le cadre personnel ou salarial, est passée du stade de luxe à celui de la nécessité ?

Rappel sur le rôle de la complémentaire santé

Lorsqu’un consommateur contracte une complémentaire santé, il bénéficie d’un contrat fourni par une compagnie grâce auquel ses dépenses de santé seront en partie remboursés par l’assureur, l’autre partie étant quant à elle prise en charge par la Sécurité sociale.

Une progression toujours à la hausse des dépenses de santé

Selon la direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques, déjà, en 2017, les dépenses de santé, principalement constituées de soins de ville et de soins hospitaliers, représentaient 2 977 euros par habitant, avec une prise en charge de 77,8 % par la Sécurité sociale. Déjà à cette époque, malgré cette prise en charge par la Sécurité sociale, les Français devaient financer 22 % de leurs dépenses de santé à partir de leurs propres fonds, aussi, la somme pouvait représenter une sortie importante d’argent en fonction du type de soin.

Le temps ne semble pas arranger les choses, puisque l’Assurance maladie continue à enregistrer une hausse des dépenses de santé. En témoignent les 6,5 % d’augmentation assez exceptionnelle pour l’année 2020, contre 2,7 % en 2018 et 2,8 % en 2019. Bien entendu, cet accroissement s’appuie principalement sur l’épidémie de Covid-19 qui n’a pas épargné le pays.

En tant que salarié couvert par la mutuelle d’entreprise, est-il nécessaire de souscrire à une autre complémentaire ? 

La loi ANI de 2016 prévoit que doit obligatoirement se voir offrir une couverture santé dont la souscription est payée à hauteur de 50 % minimum par l’employeur :

  • Tout salarié en CDI, CDD, cadre, chargé de mission, apprenti ou stagiaire ne possédant pas déjà une couverture santé ;
  • D’une entreprise du secteur privé et de n’importe quelle taille

Certes, il s’agit d’une bonne nouvelle, en gardant toutefois à l’esprit que la couverture est relativement minimale :

  • L’intégralité du ticket modérateursur : les consultations, actes et prestations remboursables par la Sécurité sociale ;
  • L’intégralité du forfait journalier hospitalier (20 € par jour en hôpital ou clinique, 15 € par jour au service psychiatrique d’un établissement de santé) ;
  • Les frais dentaires(prothèses et orthodontie) : 125 % du tarif conventionnel ;
  • Les frais d’optique forfaitaires par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue) : 100 € de prise en charge minimum pour des verres simples, et de 150 € pour des verres complexes, montures incluses.

De plus, le conjoint et les enfants du salarié bénéficiaire ne sont pas systématiquement couverts par la mutuelle d’entreprise.

Quel est l’intérêt d’avoir deux complémentaires santé ?

L’objectif étant d’avoir la couverture santé la plus complète possible, le salarié peut adhérer à une couverture individuelle, entièrement à sa charge. Il peut s’agir du même assureur que celui engagé par l’entreprise, ou alors d’une compagnie différente.

Néanmoins, afin de faire des économies, ledit salarié peut également refuser d’adhérer à la mutuelle de son entreprise par une lettre accompagnée des justificatifs demandés et dans les cas suivants :

  • Le salarié a été embauché par l’entreprise avant la mise en place de la mutuelle collective et il possédait déjà une complémentaire individuelle ;
  • Il est ayant droit d’une mutuelle obligatoire ou de la mutuelle de la fonction publique de son conjoint ;
  • Il travaille à temps partiel ou sous le statut d’apprenti et sa cotisation est supérieure ou égale à 10 % de sa rémunération brute ;
  • Il est en CDD de moins de 3 mois, il est couvert par un contrat respectant les caractéristiques des mutuelles santé responsables et solidaires et la durée de la mutuelle collective est inférieure à 3 mois ;
  • Il est en CDD de 3 à 12 mois ;
  • Il est en CDD de plus de 12 mois et dispose d’une couverture santé individuelle ;
  • Il bénéficie de la CMU complémentaire (Couverture Maladie Universelle) ou de l’ACS (Aide à la Complémentaire Santé) ;
  • Il bénéficie de la couverture obligatoire de votre autre emploi et sous le régime local d’Assurance Maladie d’Alsace-Moselle, régime complémentaire d’Assurance Maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG), mutuelle des agents de l’État et des collectivités territoriales, etc.

Attention, il est possible que l’entreprise refuse ce refus, si ce cas de figure n’a pas été négocié avec le fournisseur d’assurance santé.

Mutuelle santé d’entreprise, individuelle ou les deux ?

Tout va dépendre des besoins du consommateur, aussi bien en matière de tarifs que de garanties. Dans l’absolu, il est conseillé de choisir une assurance santé en fonction des éléments suivants :

  • Les besoins couverts par la mutuelle actuelle ;
  • Les besoins en matière de dépenses de santé ;
  • Les garanties et services proposés par le contrat en cours et celui qui vous intéresse ;
  • La clarté des informations sur les remboursements ;
  • La liste des soins non pris en charge par la Sécurité sociale et remboursés par la mutuelle ;
  • Les délais de carence et de remboursement ;
  • L’absence de questionnaire médical ;
  • La flexibilité du contrat ;
  • Les avis déposés par les clients de l’assureur.

Devant l’augmentation du prix des soins, la diminution progressive et tangible des taux de remboursement des dépenses de santé, il est donc important de bénéficier d’une couverture solide, y compris lorsque les besoins sont minimes. En effet, avec le temps, l’arrivée d’un conjoint, d’enfants et tout simplement l’évolution de la vie en général, il est important de pouvoir compter sur un partenaire efficace quant à la prise en charge de dépenses souvent imprévues et susceptibles de déséquilibrer les finances d’un foyer ! La complémentaire santé n’est pas un luxe !

Complémentaire santé : vers la fin des contrats difficiles à comprendre ?

La compréhension est sans nul doute la clé d’un contrat de complémentaire santé bien choisi, en accord avec ses besoins réels. En disposant d’un document très clair et surtout facile à lire, cela augmente la confiance du client, donc sa fidélité auprès de son assureur. Dans le cas contraire, les malentendus peuvent mener à des situations compliquées, aussi bien moralement que financièrement.

Voici comment bien comprendre un contrat de complémentaire santé en attendant que les professionnels du secteur appliquent dans leur totalité les changements attendus.

Que doit mentionner un contrat de complémentaire santé ?

Un contrat de complémentaire santé en bonne et due forme doit contenir les informations suivantes :

  • Les conditions générales de vente ;
  • Les conditions particulières de vente ;
  • Les informations personnelles du bénéficiaire ;
  • Les informations personnelles des ayants droit du bénéficiaire ;
  • Un tableau des garanties ;
  • L’échéancier des cotisations payables par l’assuré ;
  • Les garanties ;
  • Les franchises
  • Les carences ;
  • Les remboursements en % et en argent

Les conditions générales de vente

Les conditions générales de vente sont définies au I de l’article L. 441-1 du Code de commerce.

Elles comprennent obligatoirement :

  • Les conditions de règlement ;
  • Les éléments de détermination du prix tels que le barème des prix unitaires et les éventuelles réductions de prix.

(source : ministère de l’Économie, des Finances et de la Relance)

Cette partie du contrat explicite au bénéficiaire comment résilier sa complémentaire santé, augmenter sa couverture santé, etc.

Les conditions particulières de vente

En plus des conditions générales de vente, il faut lire les conditions particulières qui reprennent les spécificités du contrat du client (besoins, budget, etc.).

Les informations personnelles du bénéficiaire

Un contrat de complémentaire santé est légal lorsqu’il mentionne également les informations relatives au bénéficiaire :

  • Ses coordonnées postales ;
  • Sa date de naissance ;
  • Son âge au moment de la signature du contrat ;
  • Son numéro de Sécurité sociale

Les informations personnelles des ayants droit du bénéficiaire

Sous les informations personnelles du bénéficiaire, le contrat doit également reprendre toutes les informations personnelles de ses ayants droit.

Le tableau de garanties

Ce tableau reprend tous les remboursements prévus par le contrat de complémentaire santé. Depuis le 1er janvier, il doit suivre un format spécifique et répondre aux questions suivantes :

  • Les principaux postes de dépense de santé, présentés de manière claire et compréhensible ;
  • Des exemples de remboursement ;
  • Des illustrations pour améliorer la lisibilité des informations du tableau

Le contrat de complémentaire santé étant un document personnalisé, basé sur les besoins de l’assuré, il doit être facilement lisible par ce dernier… sur le papier. En effet, il s’avère que malgré l’accord signé en 2019 entre l’Unocam (Union nationale des complémentaires santé), la transparence est encore un sujet de discussion entre les consommateurs et les fournisseurs du secteur.

L’échéancier des cotisations payables par l’assuré

Le contrat de complémentaire santé doit obligatoirement afficher le montant de chaque cotisation payable par l’assuré chaque mois. La somme doit être détaillée et mentionner les taxes et autres sommes qui composent le montant total.

L’échéancier doit également reprendre les dates des prélèvements ainsi que les montants qui seront prélevés à ces dates.

Les garanties

Le contrat doit reprendre les garanties pour les postes de dépenses de santé suivantes :

  • Soins courants ;
  • Hospitalisation ;
  • Optique ;
  • Dentaire ;
  • Services

Chaque compagnie d’assurance possède ses propres barèmes, aussi, il est important de bien lire et comparer ces informations lors de la recherche d’un assureur.

Les franchises

Dans le domaine de la complémentaire santé, la franchise exprime la somme qui reste à la charge du bénéficiaire du contrat.

Il est important de bien analyser ce point, afin de ne pas être perdant et être assuré à la hauteur de sa cotisation.

Les carences

Une complémentaire santé ne s’active pas immédiatement après la signature du contrat, aussi, le bénéficiaire doit attendre un certain temps avant de pouvoir s’en servir : c’est ce qu’on appelle le délai de carence ou délai de stage.

Il est fortement conseillé de comparer le délai de carence appliqué par chaque assurance avant de choisir le fournisseur le plus adapté.

Les remboursements

Modalités, conditions, les remboursements doivent être exprimés en pourcentage ou en argent. Attention toutefois aux différences qui peuvent survenir en fonction du mode de calcul (en % ou en €).

Une amélioration de la lisibilité des contrats de complémentaire santé !

La lisibilité des contrats de complémentaire santé n’est pas un sujet pris à la légère en France. Devant des informations souvent difficiles à digérer, nombreux sont les consommateurs qui se trouvent « pris au piège » dans des plans qui ne correspond pas à leurs besoins.

En ce sens, en 2019, plusieurs acteurs du secteur se sont réunis afin d’officialiser leur engagement en faveur d’une lisibilité améliorée des garanties indiquées sur les contrats. Toutefois, s’agissant d’un engagement, aucune obligation n’a été mentionnée et si depuis lors le devoir de transparence est sur toutes les lèvres, les professionnels du secteur semblent tarder à agir. À tel point que la question revient dans le Journal officiel du Sénat.

En attendant, il est prévu que d’ici à mai 2022 les assureurs mettent en place des grilles de remboursement plus explicites, composés de 26 exemples concrets de soins, ainsi qu’une prise en charge exprimée en euros. Ils doivent également ajouter un glossaire, qui reprend la définition des termes techniques propres au secteur, toujours dans une optique de communication claire et accessible au plus grand nombre.

D’après l’étude menée par l’UNOCAM (union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie) fin 2020, 92 % des fournisseurs de complémentaire santé avaient agi en faveur de l’harmonisation des postes de dépenses sur leur contrat. Malgré tout, on sait également qu’un consommateur sur trois finit par abandonner sa recherche d’une mutuelle par manque de compréhension des conditions.

Espérons que d’ici mai 2022, les complémentaires santé aient compris l’importance d’un tel effort, ceci afin d’optimiser leurs offres, donc de mieux servir les assurés !

Famille nombreuse : comment choisir une complémentaire santé adaptée ?

La santé de chaque membre de la famille n’a pas de prix, aussi, il est essentiel de choisir une bonne complémentaire, garantissant une protection maximale et adéquate. Parents, enfants, chaque personne de la famille a des besoins différents, aussi, il faut sélectionner un plan santé en accord avec les besoins réels et à prix raisonnable.

Qu’est-ce qu’une famille nombreuse ?

L’Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE) définit la famille nombreuse comme étant « Une famille est dite nombreuse lorsqu’elle comprend trois enfants ou plus. »

Qu’est-ce qu’une mutuelle familiale ?

La mutuelle familiale couvre les dépenses de santé des membres de la famille. Elle est considérée comme étant plus économique que le contrat individuel, c’est-à-dire une mutuelle par personne. Bien qu’elle soit familiale, cette mutuelle s’adresse aussi bien aux personnes mariées ou pas, qu’à celles qui ont des enfants ou pas ! Ainsi, que vous soyez une famille monoparentale avec plusieurs enfants, une famille recomposée, parent seul, les complémentaires de santé sont suffisamment flexibles pour proposer un plan qui convient à tous les schémas familiaux.

Qui sont les ayants droits d’une mutuelle familiale

Dans le cadre d’une mutuelle familiale, on appelle ayant droit toute personne qui détient un droit du fait de son lien familial, juridique, financier ou fiscal avec le bénéficiaire principal. Concrètement, cet ayant droit va jouir des mêmes garanties ainsi que de la même couverture que le souscripteur principal.

Dans le cadre d’une mutuelle familiale, sont généralement considérées comme ayant droit les personnes suivantes. Attention toutefois à faire le point sur cette liste et de son existence sur le contrat de mutuelle de santé, y compris une mutuelle pas chère avant de signer :

  • Le conjoint (même séparé physiquement, mais non divorcé) ;
  • Le concubin ;
  • Le partenaire lié par un Pacte civil de solidarité (PACS) ;
  • Les ascendants, descendants, alliés et collatéraux jusqu’au 3e degré ;
  • Le cohabitant à charge, vivant chez l’assuré social depuis au moins 12 mois.

Les enfants du souscripteur principal :

  • Jusqu’à 16 ans, pour les enfants légitimes ou naturels, reconnus ou non, adoptifs, recueillis, pupilles de la nation ;
  • Jusqu’à 20 ans, pour les enfants qui poursuivent des études ou qui ne peuvent pas travailler à cause d’une infirmité ou d’une maladie chronique ;
  • Jusqu’à 21 ans, pour les enfants dont l’année scolaire a été interrompue par la survenue d’une maladie

L’ajout d’un ayant droit au contrat n’est pas automatique : si cette disposition n’est pas prévue dans le contrat, l’assuré doit en faire la demande auprès de sa mutuelle, ce qui peut entraîner :

  • Un refus, par exemple, dans le cas de certaines mutuelles d’entreprises, qui ne couvrent que le salarié qui en bénéficie ;
  • Une augmentation du prix mensuel de la complémentaire de santé ;
  • Un financement personnel de la part du bénéficiaire, s’il s’agit d’une mutuelle d’entreprise.

Combien coûte une complémentaire santé pour famille nombreuse ?

Le prix d’une mutuelle familiale varie d’une région à l’autre et d’un assureur à l’autre. Selon le site LeComparateurAssurance.com, le coût moyen d’une mutuelle santé pour une famille, en garanties classiques, s’élève à 99,85 € par mois. Nous apprenons également que les tarifs à Paris et en région PACA tendent à être plus élevés que sur le reste du territoire français métropolitain, dépassant 105 € par mois.

Toutefois, il est important de vous renseigner lors de la prospection pour savoir si votre futur assureur propose :

  • Un barème dégressif en fonction du nombre d’ayants droit ;
  • La gratuité dès trois enfants à charge.

Comment choisir la bonne complémentaire santé pour une famille nombreuse ?

Faites le point sur les principaux critères qui vont entrer en compte lors du choix de votre complémentaire santé pour famille nombreuse.

  • Les besoins généraux de la famille ;
  • Les besoins spéciaux de certains membres ;
  • L’âge des enfants (suivi pédiatrique, vaccins, appareil dentaire, lunettes, etc.) ;
  • Vous besoins en matière de santé sont-ils standards ou nécessitent-ils l’intervention régulière de spécialistes ?

Ces informations vous permettront d’analyser et de croiser les devis proposés par les différentes compagnies d’assurance santé auprès desquelles vous prospectez. Sur chaque devis, étudiez de très près les points suivants :

Le tiers payant : cette option évite aux bénéficiaires d’avancer les frais lors d’une consultation chez le médecin ou à la pharmacie. Il peut être partiel ou total.

Les services : téléconsultation gratuite 24/24 et 7/7, suivi des remboursements, prise en charge des frais d’hospitalisation, transmission de devis pour les soins les plus coûteux, regardez de près la quantité de services et leurs conditions d’application.

Les options d‘assistance : aide à domicile, garde d’enfant ou d’ascendant, transport médical, que propose chaque complémentaire santé en concurrence lorsqu’une situation difficile s’impose au sein de la famille nombreuse ?

Le prix : chaque compagnie d’assurance santé est libre de pratiquer ses propres tarifs, aussi, il est important de connaître les prix moyens pratiqués dans votre région, puis de choisir le prestataire proposant le meilleur rapport qualité-prix.

Le délai de carence : c’est la période qui sépare l’adhésion du bénéficiaire à une complémentaire santé et la possibilité de l’utiliser et elle peut varier entre 3 et 12 mois. Dans certains cas, le délai de carence peut varier d’une garantie à l’autre. Par exemple, 3 mois pour les consultations de ville contre 12 mois pour les consultations chez l’opticien !

Les garanties de santé essentielles lorsqu’on a une famille

L’optique, les soins dentaires et l’hospitalisation, la médecine de ville et les médicaments représentent les dépenses de santé les plus coûteuses dans le cadre de la famille. Ceci est d’autant plus important à garder en tête lorsqu’on sait que la santé représente environ 10 % des dépenses d’un foyer moyen, contre 4 % pour le reste à charge, c’est-à-dire, les dépenses non remboursées par la Sécurité sociale.

Si la recherche d’une mutuelle famille nombreuse peut sembler compliquée, il est important de prendre le temps nécessaire afin d’étudier chaque devis. Ainsi, vous disposerez d’une couverture santé parfaitement calibrée pour vous et vos proches.

Mutuelle santé pas chère : mythe ou réalité ?

La mutuelle santé est devenue une nécessité, à tel point que de plus en plus de Français se tournent vers cette solution pour optimiser le remboursement de leurs dépenses de santé. Or, nous savons que les prix sont fixés librement par les assureurs. Nous savons également qu’en France, chaque année, les assurés séniors investissent entre 900 et 1600 euros par an contre 200 et 500 euros pour un jeune pour une meilleure prise en charge de ces mêmes dépenses. La mutuelle santé pas chère est-elle un mythe, malgré ce que disent les publicités ? Ou alors, faut-il savoir où et comment chercher ? Faisons le point sur la question.

Est-il obligatoire de contracter une mutuelle ?

Dans son rapport annuel, la direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques (DREES) nous indique que ‘’assurance maladie complémentaire (AMC) constitue un deuxième étage de couverture santé après l’assurance maladie obligatoire (AMO), et est essentiellement gérée par des acteurs privés.Elle intervient d’une part sur les participations financières instaurées par la Sécurité sociale, et d’autre part sur la liberté tarifaire résultant des dépassements d’honoraires et des tarifs libres, notamment en optique, pour les audioprothèses et les soins prothétiques dentaires. En complément, elle peut aussi prendre en charge des soins non remboursés par la Sécurité sociale.

Aujourd’hui, la mutuelle santé finance majoritairement :

  • Les dépenses en optique (73 % des remboursements) ;
  • Suivi par les dépenses dentaires (41%) ;
  • Les soins de ville (16 %) ;
  • Les dépenses en médicaments (13 %)

D’un autre côté, il est important de connaître les taux de remboursement de base de la Sécurité sociale, en fonction des types de soins (Source : Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) 2021 –  https://selectra.info ).

Analyses et examens de laboratoire :

Actes médicauxTaux de remboursement
Actes de biologie (cotés B)60 %
Actes d’anatomie et de cytologie pathologiques (cotés P)70 %
Prélèvements réalisés par un médecin, chirurgien-dentiste et une sage-femme70 %
Prélèvements réalisés par les directeurs de laboratoire non médecins et les auxiliaires médicaux et les auxiliaires de laboratoire non infirmiers60 %
Frais d’analyse et d’examen de laboratoire relatifs au dépistage sérologique du VIH et de l’hépatite C100 %

Médicaments :

MédicamentsTaux de remboursement
Médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux100 %
Médicaments à service médical rendu majeur ou important90 %
Médicaments à service médical rendu modéré80 %
Préparations magistrales (PMR)90 %
Préparations médicamenteuses effectuées par le pharmacien non produit par l’industrie pharmaceutique (PM4)30 %
Médicaments homéopathiques et préparations magistrales homéopathiques (PMH)0 %

Frais médicaux divers (appareillages, prothèses, optiques) :

SoinsTaux de remboursement
Optique60 %
Prothèses auditives60 %
Pansements, accessoires et petit appareillage60 %
Orthopédie60 %
Grand appareillage (prothèses oculaires et faciales, orthoprothèses et véhicules pour handicapé physique)100 %
Produits d’origine humaine (sang, lait et sperme)100 %

Hospitalisation :

ServicesTaux de remboursement
Hospitalisation à l’hôpital ou en clinique privée conventionnée80 %
Frais d’hospitalisation80 %
Transfert d’un établissement hospitalier vers un autre établissement hospitalier, sauf maison de retraite ou de convalescence65 %

Cures thermales

SoinsTaux de remboursement
Honoraires médicaux (forfait de surveillance médicale et pratiques médicales complémentaires)70 %
Frais d’hydrothérapie65 %
Frais d’hébergement, frais de transport65 %
Cure thermale avec hospitalisation80 %

Ces chiffres signifient que les taux de remboursement restants sont à la charge des assurés, aussi, les factures de dépense de santé peuvent très rapidement augmenter ! Malgré tout, la mutuelle de santé n’est pas obligatoire. Pourtant les entreprises doivent fournir obligatoirement une solution santé à leurs salariés, diront certains. Là encore, la loi permet une certaine souplesse, sans parler de l’absence totale d’obligation pour les indépendants, les retraités et les demandeurs d’emploi.

Est-ce qu’une mutuelle pas chère rembourse bien ?

La réponse est « oui », il existe des mutuelles pas chères qui peuvent bien rembourser ! Pour les trouver, il suffit d’utiliser un comparateur ou de passer par un courtier en assurance, ou alors d’étudier et analyser scrupuleusement les points suivants, pour chaque concurrent :

Les éléments à vérifier avant de souscrire

Avant de souscrire une mutuelle santé pas chère, utilisez un comparateur pour vérifier toutes les clauses du contrat. En effet, s’il est possible de trouver un excellent rapport qualité/prix pour votre mutuelle, il est aussi simple d’être appâté par un tarif concurrentiel qui, en réalité, ne vous protègera pas comme vous le souhaitez. Avant toute chose, lisez les conditions générales et particulières et vérifiez les points suivants :

  • Les garanties proposées ;
  • Les délais de carence ;
  • Les franchises ;
  • Les exclusions de garantie ;
  • Prise en charge à l’étranger si nécessaire ;
  • Tiers payant ;
  • Les plafonds de remboursement.

Comment savoir si une mutuelle pas chère va prendre en charge vos besoins réels ?

Si vous êtes à la recherche d’une mutuelle pas chère qui rembourse bien, il est important de ne payer que pour vos besoins réels. Commencez par faire le point sur votre situation de santé. Est-ce que vous dépensez très régulièrement en :

  • Consultations chez un généraliste et/ou un spécialiste ;
  • Médicaments sur ordonnance ;
  • Hospitalisation ;
  • Examens et analyses de laboratoire ;
  • Dispositifs médicaux ;
  • Soins optiques, dentaires et auditifs ;
  • Cure thermale ;
  • Assistance à domicile ;
  • Médecine douce ;

Vérifiez que ces garanties (la liste est non exhaustive) soient bien présentes sur le contrat de vente des mutuelles sélectionnées durant votre prospection.

Mention spéciale pour la complémentaire santé solidaire (C2S)

Le gouvernement français a mis en place un dispositif destiné aux foyers les plus modestes afin de les aider financièrement dans la souscription d’une complémentaire santé. Concrètement, les bénéficiaires de la C2S peuvent prendre une mutuelle et recevoir une aide financière partielle ou totale pour le paiement de leurs cotisations.

Les informations à jour sont disponibles sur la page Complémentaire santé solidaire (ex-CMU-C) du site officiel de l’administration française.

La mutuelle pas chère existe bien, mais pour la trouver, vous devrez prendre le temps nécessaire afin de comparer les concurrents entre eux. Autrement, vous pouvez également passer par un comparateur ou mieux encore, vous tourner vers un courtier, avec lequel vous pourrez discuter de vos attentes et de vos besoins.

Zoom sur la CSS, complémentaire santé solidaire

Devant le nombre grandissant de personnes étant dans l’impossibilité de faire face à la totalité de leurs dépenses de santé, le gouvernement avait mis en place la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), ainsi que l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS). Depuis le 1er novembre 2019, ces deux formules ont fusionné pour devenir la Complémentaire santé solidaire (CSS). Que faut-il retenir sur cette assurance maladie complémentaire destinée aux personnes dont les ressources sont considérées comme modestes ?

À quoi sert la CSS ?

La Complémentaire santé solidaire s’adresse aux personnes dont les ressources ne dépassent pas un certain plafond et prend en charge la part complémentaire habituellement non remboursée par la Sécurité sociale. Concrètement, les bénéficiaires de la CSS voient leurs dépenses de santé intégralement remboursées dans le respect des plafonds de la Sécurité sociale.

De plus, grâce à la CSS, les bénéficiaires :

  • Ne sont plus soumis aux dépassements d’honoraires sur les tarifs médicaux s’ils respectent leurs parcours de soins, c’est-à-dire en passant d’abord par leur médecin traitant avant d’aller voir un spécialiste ;
  • En cas d’hospitalisation, ils ont droit au remboursement du forfait journalier, c’est-à-dire le montant payable chaque jour l’hébergement hospitalier et les repas ;
  • Ne sont plus soumis à la franchise médicale ou à la participation forfaitaire de 1 € ;
  • Ne sont plus soumis au tiers-payant, c’est-à-dire qu’ils n’ont plus à payer l’avance des frais médicaux. Il est d’ailleurs prévu que les divers organismes de complémentaires santé prennent en charge le tiers payant auprès des hôpitaux publics dès la fin du mois de juin 2021 ;
  • Ont droit à des forfaits de remboursement pour prothèses dentaires, lunettes, aides auditives ;
  • Ont droit à des forfaits de remboursement pour des dispositifs médicaux comme une canne, un fauteuil roulant ou des pansements ;
  • Ont droit à des réductions sur vos billets de train selon la région (s’ils sont bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire gratuite)

Qui peut demander la CSS ?

L’administration accepte une seule demande de Complémentaire santé solidaire par foyer, par foyer, on comprend :

  • Le demandeur ;
  • Son conjoint ou sa conjointe, concubin(e), partenaire pacsé ;
  • Toute personne de moins de 25 ans à la charge du demandeur

Peuvent également faire une demande individuelle de Complémentaire santé solidaire :

  • Les mineurs de moins de 16 ans qui relèvent de l’aide sociale à l’enfance (ASE) ou de la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ) par l’intermédiaire de ces deux organismes ;
  • Les mineurs de plus de 16 ans ayant rompu leurs liens familiaux ;
  • Les personnes de 18 à 25 ans ne vivant plus sous le même toit que leurs parents, ayant rempli une déclaration fiscale séparée (ou s’engageant sur l’honneur et par écrit à le faire l’année suivante) et ne percevant pas de pension alimentaire donnant lieu à déduction fiscale ;
  • Les adultes personnes de 18 à 25 ans, vivant sous le même toit que leurs parents, s’ils sont eux-mêmes parents ou s’ils vont le devenir ;
  • Les étudiants isolés, bénéficiant des aides annuelles d’urgence versées par les Centres régionaux des œuvres universitaires et scolaires (Crous) ;
  • Les conjoints séparés.

Quelles conditions pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire ?

Pour bénéficier de la CSS, il faut :

  • Bénéficier de la prise en charge de ses frais de santé par l’Assurance Maladie en raison de son activité professionnelle ou de sa résidence stable et régulière en France ;

ET

  • Avoir des ressources inférieures à un montant qui dépend de la composition du foyer du demandeur

Les ressources

Les conditions de ressources sont les suivantes et elles concernent les revenus perçus durant les 12 mois avant la demande :

Les ressources sont composées des sommes mentionnées sur l’avis d’imposition et tous les gains perçus par le demandeur :

  • Les salaires nets imposables ;
  • Les revenus non salariés de l’année fiscale précédente ;
  • Les pensions, retraites et rentes y compris veuvage ;
  • Les pensions alimentaires perçues ;
  • Les autres ressources (dons, y compris les dons familiaux, les ressources placées n’ayant pas rapporté de revenus, vente d’objets et gains aux jeux, etc.) ;
  • Les revenus, comme par exemple les salaires et les pensions de retraite ;
  • Les pensions alimentaires ;
  • Les aides financières, y compris les allocations et les dons d’argent ;

Les ressources qui ne sont pas à prendre en compte :

  • Revenu de solidarité active (RSA) et de la prime d’activité,
  • Certaines prestations familiales : l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé, l’allocation de rentrée scolaire,
  • Allocation de base de la prestation d’accueil du jeune enfant et du complément de libre choix du mode de garde,
  • Certaines prestations liées à la dépendance : la prestation complémentaire pour recours à une tierce personne,
  • Majorations pour tierce personne ainsi que de la prestation de compensation du handicap, de l’allocation compensatrice pour tierce personne et de l’allocation personnalisée d’autonomie,
  • Certaines prestations liées à la maladie ou à la maternité : les indemnités complémentaires et allocations de remplacement versées aux non-salariés,
  • D’autres prestations : les bourses d’études de l’enseignement soumises à condition de ressources, les aides et secours financiers à caractère ponctuel versés par des organismes à vocation sociale ou affectés à des dépenses dans les domaines du logement, des transports, de l’éducation et de la formation, les indemnités et allocations versées,
  • Les revenus du capital qui ne sont pas imposables : livret A, livret jeune, livret développement durable, par exemple.

Comment faire une demande de Complémentaire santé solidaire ?

Il est possible de faire une demande de CSS par internet, depuis le site AMELI ou par courrier, envoyé par la Poste ou déposé en main propre auprès de la Sécurité sociale, accompagné de tous les justificatifs demandés par l’administration.

Quels sont les documents demandés pour faire une demande de CSS ?

Il est essentiel de préparer un dossier aussi complet que possible afin de faciliter la demande de Complémentaire santé solidaire. Voici une liste pratique, il ne faut pas hésiter à contacter l’Assurance maladie pour confirmer :

  • Avis d’impôt ou de situation déclarative à l’impôt (Asdir) ;
  • Avis de taxe foncière ;
  • Avis de taxe locale d’habitation ;
  • Si le demandeur a à l’étranger au cours des 12 derniers mois : justificatif de situation fiscale et sociale de chaque pays concerné ;
  • Si le demandeur de la CSS est également demandeur du RSA : attestation de ressources fournie par la Caf ou la MSA.

(Sources : Complémentaire santé solidaire (ex-CMU-C) – www.service-public.fr/ et Qui peut bénéficier de la Complémentaire santé solidaire et comment ? – www.ameli.fr)