Téléconsultations : quelle prise en charge par la mutuelle ?

De plus en plus, les Français se tournent vers la téléconsultation pour se faire diagnostiquer. Comment cette nouvelle pratique est-elle prise en charge ? Ce qu’il faut retenir.

L’Assurance Maladie répond aux questions les plus fréquemment posées sur la téléconsultation.

La téléconsultation en résumé

La téléconsultation est remboursée à hauteur de 70 % par la sécurité sociale (hors dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins de secteur 2). Cela signifie que les 30 % restants sont à la charge du patient ou alors de sa complémentaire santé s’il en possède une !

Qu’est-ce que la téléconsultation ?

La téléconsultation est une consultation réalisée à distance d’un patient par un médecin (généraliste ou de toute autre spécialité médicale), le patient pouvant être assisté ou non, à cette occasion, par un autre professionnel de santé (exemple : médecin, infirmier, pharmacien…).

Qui peut pratiquer une téléconsultation ?

Tout médecin peut vous proposer une téléconsultation, quel que soit sa spécialité, son secteur d’exercice ou son lieu d’exercice, en ville ou en établissement de santé (cabinet de ville, maison de santé pluriprofessionnelle, centre de santé, Ehpad, hôpital, clinique…). Elle peut être réalisée partout en France métropolitaine et dans les départements et régions d’outre-mer (DROM) ainsi qu’à Mayotte.

Qui peut se voir proposer une téléconsultation ?

Tout patient, quel que soit son lieu de résidence, que ce soit une consultation motivée par un problème de santé occasionnel ou une maladie chronique.

Cependant, cette proposition relève de la seule décision du médecin qui doit juger de la pertinence d’une prise en charge médicale en téléconsultation plutôt que lors d’une consultation classique en présentiel. Votre consentement pour la téléconsultation sera requis.

Quelles sont les conditions de prise en charge d’une téléconsultation par l’Assurance Maladie ?

Le respect de plusieurs conditions doit être rempli pour avoir droit au remboursement de la téléconsultation.

Le parcours de soins doit être respecté

La téléconsultation doit s’inscrire dans le respect du parcours de soins coordonné, ce qui suppose vous ayez été orienté initialement par votre médecin traitant vers le médecin téléconsultant. La téléconsultation avec un médecin spécialiste devra donc être réalisée après orientation par un médecin (en général votre médecin traitant). Dans le cas où c’est votre médecin traitant qui est le médecin téléconsultant, il vous propose alors directement une téléconsultation lors de la prise de rendez-vous.

Il existe cependant des exceptions à cette règle. En effet, le respect du parcours de soins pour tout recours à une téléconsultation n’est pas exigé pour les situations suivantes :

• Pour l’accès aux spécialistes en accès direct (gynécologie, ophtalmologie, stomatologie, chirurgie orale ou en chirurgie maxillo-faciale, psychiatrie ou neuropsychiatrie et pédiatrie) ;
• Pour les patients âgés de moins de 16 ans ;
• Pour une situation d’urgence ;
• Pour les patients ne disposant pas de médecin traitant ou dont le médecin traitant est indisponible dans un délai compatible avec leur état de santé ;
• Pour les détenus ;
• Pour les personnes résidant en établissement pour personnes âgées dépendantes ou établissements accueillant ou accompagnant des personnes adultes handicapées, souvent éloignées de leur domicile initial.

Dans ces situations, vous devrez vous rapprocher d’une organisation coordonnée territoriale pour :

• Être pris en charge rapidement compte tenu de vos besoins en soins,
• Accéder à un médecin compte tenu de votre éloignement des professionnels de santé,
• Trouver dans un second temps un médecin traitant pour votre suivi au long cours et réintégrer ainsi le parcours de soins.

L’information sur ces organisations coordonnées est disponible auprès de votre caisse primaire d’Assurance Maladie (dès lors qu’une organisation coordonnée territoriale existe sur votre lieu de résidence).

La téléconsultation doit être réalisée à proximité

Le recours à la téléconsultation répond à une logique territoriale. Autrement dit, le médecin avec qui vous réalisez une téléconsultation doit se situer à proximité de votre domicile. Cette proximité permet d’assurer un suivi régulier de votre état de santé et d’organiser une consultation en présentiel si, à l’issue de la téléconsultation, celle-ci s’avère nécessaire.

Il existe cependant des exceptions à cette règle. Ainsi, cette condition de proximité n’est pas exigée dans les situations suivantes :

• Pour une téléconsultation avec un médecin généraliste : si vous n’avez pas de médecin traitant, et si vous résidez dans une zone où l’offre de soins est faible et qu’il n’existe pas d’organisation territoriale coordonnée sur votre territoire ;
• Pour une téléconsultation avec un médecin spécialiste : si vous résidez dans une zone où l’offre de soins est faible et qu’il n’existe pas d’organisation territoriale coordonnée sur le territoire de résidence.

La téléconsultation doit être réalisée en alternance avec des consultations en présentiel. Afin d’assurer la meilleure qualité et sécurité des soins, votre suivi régulier requiert une alternance de consultation en présentiel et de téléconsultation.

Toutes les mutuelles remboursent-elles les téléconsultations ?

Attention à bien choisir une complémentaire santé capable de rembourser également les téléconsultations pratiquées auprès d’un professionnel de santé appartenant au secteur 2, donc, libre de fixer ses tarifs.

Ameli rappelle que « La téléconsultation est facturée par le médecin téléconsultant au même tarif qu’une consultation en face à face, soit entre 23 â‚¬ et 58,50 â‚¬ selon la spécialité et le secteur d’exercice du médecin.

Le médecin qui accompagne, le cas échéant, le patient lors d’une téléconsultation réalisée par un autre médecin peut facturer une consultation, dans les conditions habituelles, parallèlement à la facturation de la téléconsultation par le médecin téléconsultant.

Comme pour une consultation, les médecins libéraux ont la possibilité de facturer un dépassement d’honoraires dans les conditions habituelles (secteur 2, etc.).

Les règles de prise en charge sont les mêmes que pour une consultation en présentiel, selon les mêmes taux de prise en charge qu’une consultation classique (70 %). Â»

En choisissant une complémentaire santé proposant une couverture assez solide, il est tout à fait possible d’être remboursé à 100 % en cas de téléconsultation, en additionnant le remboursement de la Sécurité sociale à celui de votre prestataire santé individuel.

Pour trouver la mutuelle adéquate, utilisez un comparateur en ligne ou demandez les services d’un courtier !