Mais qu’est-ce qu’une complémentaire santé ?

Devant l’augmentation du nombre de dépenses de santé qui ne sont peu ou plus pris en charge par l’assurance maladie obligatoire, les Français sont aujourd’hui 97 % à posséder une complémentaire santé. Lunettes de vue, appareils et prothèses dentaires ou auditives, médicaments sur ordonnance, cette alternative n’est plus un luxe, mais une nécessité. Savez-vous toutefois comment elle fonctionne ?

Quelle différence entre mutuelle et complémentaire santé ?

Tandis que la mutuelle repose sur la solidarité entre ses membres, de son côté la complémentaire santé est proposée par une compagnie d’assurance classique, qui possède également des protections pour le logement ou encore l’habitation, etc.

A quoi sert la complémentaire santé ?

La complémentaire santé est un service payant permettant au client d’être complètement remboursé en cas de dépenses liées à une maladie, un accident et la maternité. En effet, si la Sécurité sociale procède également à des remboursements, la totalité des dépenses n’est pas prise en charge.

Par exemple, la consultation chez un médecin généraliste conventionné en secteur 1 (le médecin traitant) coûte 25 euros. La Sécurité sociale rembourse 17,50 euros soit 70 % de la dépense, les 30 % restants (7,50 euros) restent à la charge du patient. C’est là que la complémentaire santé entre en jeu, en remboursant au patient une partie ou la totalité des 7,50 euros restants.

Comment souscrire une complémentaire santé individuelle ?

La complémentaire santé peut être souscrite auprès :

• D’une mutuelle ;
• D’une compagnie d’assurance ;
• D’une institution de prévoyance ;
• D’une banque ;
• D’un courtier en assurance ;
• D’un agent général d’assurance.

Quelles dépenses sont couvertes par une complémentaire santé ?

Chaque assureur propose sa propre grille de remboursement des soins de santé et dépenses médicales. Généralement, un contrat typique couvre les frais suivants :

• Les frais d’hospitalisation médicale ou chirurgicale, actes et frais de chirurgie ;
• Le forfait journalier hospitalier et, parfois, le supplément en chambre particulière ;
• Les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes ;
• Les frais pharmaceutiques ;
• Les frais d’analyse et de laboratoire ;
• Les actes de pratique médicale courante et les actes d’auxiliaires médicaux ;
• Les actes d’électroradiologie, de neuropsychiatrie, d’obstétrique ;
• Les frais d’optique : montures, verres et lentilles ;
• Les frais de soins et de prothèses dentaires ;
• Les frais d’orthopédie et de prothèses.

Les complémentaires proposent également automatiquement :

• 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sur les soins courants ;
• 100 % du forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers, sans limitation de durée ;
• 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les soins dentaires courants (consultations, et soins tels que le détartrage des dents ou encore le traitement de caries) ;
• 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale pour les dépenses pour l’optique.

La complémentaire santé est-elle obligatoire ?

Il n’est pas obligatoire d’avoir une complémentaire santé sauf si l’on prend en considération l’obligation de toutes les entreprises de proposer une complémentaire santé collective à leurs salariés depuis 2016. Toutefois, les salariés sont autorisés à refuser cette offre par écrit et s’ils se trouvent dans les cas de figure suivants :

• Ils possèdent déjà d’une complémentaire santé ;
• Ils possèdent déjà d’une couverture collective (par exemple, en tant qu’ayant droit) ;
• Ils sont en contrat à durée déterminée (CDD) de moins de 3 mois au sein de leur entreprise ;
• Ils travaillent à temps très partiel ou ils sont apprenti et soumis à une cotisation représentant 10 % ou plus de leur salaire.

Est-il possible de changer d’avis après avoir signé un contrat de complémentaire santé ?

La loi française prévoit que le consommateur dispose d’une période de rétractation de 14 pour changer d’avis, à compter de la date à laquelle il a signé un contrat, y compris de complémentaire santé. L’assureur n’a pas le droit de demander une quelconque justification de cette décision et n’a pas le droit d’appliquer une pénalité au client qui se rétracte.

Comment choisir une bonne complémentaire santé ?

Devant l’éventail très large d’offres présentes sur le marché français en matière de complémentaire santé, la Direction générale de la concurrence de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) donne des pistes pour choisir la formule qui vous convient :

• Il est conseillé de privilégier les contrats qui indiquent clairement les couvertures proposées et les remboursements obtenus. À ce titre, il peut être utile d’examiner le montant du remboursement de la Sécurité sociale pour chaque acte médical et la somme qui reste à charge après remboursement de la complémentaire santé.

• Optez pour un contrat dont les garanties sont adaptées à votre son budget, à votre composition familiale et surtout à votre état de santé ainsi qu’à celui des éventuels autres assurés du contrat. En effet, un assuré devant consulter régulièrement des spécialistes ou devant faire face à des dépenses importantes de santé, aura besoin d’un contrat avec une couverture plus large qu’un assuré ne rencontrant pas ce type de situation.

• Demandez toujours un tableau des prestations qui récapitule tous les remboursements, ainsi que les conditions générales, avant de souscrire à un contrat.

• Prenez le temps de comparer les offres et de demander des devis.

Existe-t-il des aides pour souscrire une complémentaire santé ?

Depuis le 1er novembre 2019, les Français percevant de faibles ressources peuvent demander la complémentaire santé solidaire (qui remplace la CMU-C et l’ACS). Cette formule est facturée moins d’un euro par jour ou elle peut être gratuite pour les dossiers qui le nécessitent.

Comment résilier une complémentaire santé ?

Depuis le 1er décembre 2020, les consommateurs ayant souscrit une complémentaire santé depuis 1 an au minimum peuvent rompre leur contrat à tout moment, sans frais ni pénalité.

Il suffit pour cela de contacter l’assureur par courrier envoyé en Recommandé avec accusé de réception, par e-mail ou par votre client afin de lui signifier votre souhait de résilier le contrat. Bien entendu, vous pouvez également vous déplacer chez l’assureur.

La complémentaire santé est désormais un outil essentiel pour les consommateurs !