Mutuelle : de quoi s’agit-il ? (1ere partie)

(Cet article reprend celui intitulé « C’est quoi une mutuelle ? » de la Mutualité Française)

La Mutualité Française revient sur une question qui n’en finit jamais d’être posée : qu’est-ce qu’une mutuelle ? Si, de manière générale, nous savons qu’il s’agit d’un produit d’assurance pour la santé, nous ignorons son fonctionnement en coulisse. Reprenons la présentation de la Fédération nationale de la mutualité française.

Qui est la Fédération nationale de la mutualité française ?

La Fédération nationale de la Mutualité française regroupe la majorité des mutuelles de santé existant en France. Elle a été créée en 1902 et ses deux premiers vice-présidents furent Jean-Cyrille Cavé et Édouard Petit. La FNMF représente 38 millions de personnes adhérentes. (Wikipédia)

Quel est le rôle des mutuelles ?

La Mutualité Française nous explique que « les mutuelles interviennent comme premier financeur des dépenses de santé après la Sécurité sociale. Avec leurs 2 800 services de soins et d’accompagnement, elles jouent un rôle majeur pour l’accès aux soins, dans les territoires, à un tarif maîtrisé. Elles sont aussi le 1er acteur privé de prévention santé avec plus de 8 100 actions déployées chaque année dans toutes les régions.

Plus d’un Français sur deux est protégé par une mutuelle, soit 35 millions de personnes.

Les mutuelles sont des sociétés de personnes à but non lucratif : elles ne versent pas de dividendes et l’intégralité de leurs bénéfices est investie en faveur de leurs adhérents. Régies par le code de la Mutualité, elles ne pratiquent pas la sélection des risques.

Les métiers des mutuelles

Les mutuelles sont des acteurs globaux de santé. Elles sont le 1er acteur de complémentaire santé en France et gèrent le 1er réseau sanitaire et social à but non lucratif. Elles proposent également des garanties retraite ou prévoyance et organisent un grand nombre d’actions de prévention santé.

La complémentaire santé

Le cœur de métier d’une mutuelle santé est de garantir à ses adhérents l’accès à une protection sociale complémentaire de qualité qui leur permet d’être remboursés partiellement ou totalement des frais qui sont peu ou pas pris en charge par l’assurance maladie obligatoire, comme l’optique, l’audition ou les frais d’hospitalisation.

Chacun peut adhérer à une mutuelle, avec ou sans emploi, et sans limite d’âge. On peut souscrire une mutuelle à titre individuel ou à titre collectif, lorsqu’une entreprise ou une branche professionnelle négocie un contrat pour ses salariés et leur famille.

Les services de soins et d’accompagnement

Les mutuelles de la Mutualité Française gèrent le 1^er réseau sanitaire et social à but non lucratif avec leurs 2 800 services de soins et d’accompagnement.

Acteurs de terrain, présents sur tout le territoire, ces établissements interviennent à tous les échelons de la santé et du bien-être de tous : des centres dentaires, d’optique, d’audition, des centres de santé médicaux, des établissements hospitaliers, des crèches, des services pour les personnes âgées et les personnes en situation de handicap. Ces établissements et services ont pour principal objectif de permettre l’accès pour tous à des soins de qualité à des tarifs modérés et de répondre aux besoins de proximité.

La prévoyance et la retraite

Spécialisées en complémentaire santé depuis la création de la Sécurité sociale, les mutuelles développent aussi une offre de prévoyance et retraite, afin de couvrir l’ensemble des besoins de protection sociale complémentaire : incapacité temporaire de travail, invalidité, décès, dépendance, épargne-retraite. Les adhérents bénéficient ainsi d’une protection complète pour eux et leurs proches.

La prévention et promotion de la santé

En tant qu’acteur global de santé, les mutuelles proposent de nombreuses actions de prévention et de promotion de la santé. Cela permet à leurs adhérents de faire des choix éclairés et d’adopter des comportements favorables en matière de santé.

Le fonctionnement des mutuelles

Gouvernance démocratique, modèle mutualiste d’entreprise, contrôle des comptes, prudence financière… : les mutuelles ont des règles de fonctionnement spécifiques dans le cadre fixé par les directives européennes d’assurance.

Un adhérent, une voix

Les mutuelles fonctionnent selon un principe démocratique d’égalité entre les adhérents : « un adhérent, une voix ». Elles sont dirigées par des bénévoles élus au sein de leurs rangs. Chacun peut donc jouer un rôle dans la vie de sa mutuelle.

Un cadre juridique singulier

L’activité des mutuelles s’exerce dans un cadre juridique qui leur est propre : le code de la Mutualité. Il contient l’ensemble des dispositions applicables aux mutuelles, à leurs unions et à leurs fédérations. Il régit leur gouvernance, leurs métiers et consacre leurs spécificités.

Le code de la Mutualité évolue sans cesse pour s’adapter :

• Aux directives communautaires assurance, avec pour les plus importantes :

• La transposition de solvabilité 1 par l’ordonnance n° 2001-350 du 19 avril 2001
• La transposition de solvabilité 2 par l’ordonnance n° 2015-378 du 2 avril 2015

• Aux réformes souhaitées par les mutuelles afin de pouvoir toujours mieux répondre aux besoins des adhérents, par exemple avec l’ordonnance n° 2017-734 du 4 mai 2017 portant modification des dispositions relatives aux organismes mutualistes

Ces réformes successives ont permis de maintenir le code de la Mutualité comme cadre normatif premier pour les mutuelles afin de réglementer tant les métiers que leur gouvernance singulière.

Une gestion responsable au bénéfice des adhérents

Pour fonctionner, toute entreprise – même à but non lucratif – doit affecter des ressources à sa gestion. Les frais de service et de fonctionnement des mutuelles :

• Servent uniquement à la protection sociale des adhérents : les mutuelles n’ont pas d’actionnaires à rémunérer et ne font pas de profit ;
• Incluent des frais liés à la délivrance de services tels que la gestion du tiers payant, l’animation de la vie démocratique, la prévention et l’éducation à la santé.

Chaque mutuelle publie annuellement ses comptes et les présente lors de son assemblée générale.

Quel contrôle financier des mutuelles ?

Un contrôle est exercé sur les mutuelles afin de veiller à leur juste administration dans le respect de l’éthique mutualiste et des intérêts solidaires de leurs adhérents. Ce contrôle est à la fois réglementaire, comptable et financier. Pour en assurer pleinement la charge, des contrôles sont exercés par :

• L’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR), qui depuis 2010 supervise les secteurs de la banque et de l’assurance,
• Chaque mutuelle : commission de contrôle statutaire si elle prévue par les statuts, commissariat aux Comptes ;
• Le Système fédéral de garantie de la FNMF : garantie financière, suivi des risques prudentiels et financiers, expertise technique.

Voir partie 2